冠状动脉造影术后血管缝合器应用的临床评价
吴玉辉 江蕊 解见业分享
【摘要】 目的 探讨冠状动脉造影术(CAG)后病人股动脉穿刺部位应用血管缝合器止血的安全性和有效性。方法 对576 例经股动脉行CAG病人进行前瞻性研究，所有病人术前均接受拜阿司匹林、波立维，术后接受低分子肝素治疗；随机分为两组，缝合器组（267例）在完成CAG后立即拔除股动脉鞘管，选用血管缝合器止血，压迫组（309例）在CAG术后拔除鞘管采用压迫止血。结果 除在血栓形成以及动静脉瘘或假性动脉瘤方面外，缝合器组病人的主要血管并发症低于压迫组，差异均有显著性（χ2=6.63～15.23，P<0.05)；而且，缝合器组病人的止血时间及卧床时间均短于压迫组，差异亦有显著性（t′=-58.08、-56.26，P<0.05）。结论 应用血管缝合器是一种迅速、有效的止血方法, 能明显缩短病人止血时间和卧床时间，降低血管并发症发生率，提高病人的舒适度，值得临床上推广应用。
【关键词】 血管缝合器；股动脉；冠状动脉造影术；并发症
随着冠心病发病率和人民经济水平的提高，冠状动脉诊疗术，包括冠状动脉介入术(PCI)及冠状动脉造影术(CAG)越来越普及。冠状动脉诊疗术现一般采用股动脉途径入路，术后需在拔除动脉鞘管后进行止血治疗。以前介入诊疗术后通常采用手工压迫法来达到止血的目的，效果一般。为提高止血效果，同时减轻传统止血方法给病人带来的痛苦，血管缝合器在动脉止血中的应用越来越广泛，但在其减少并发症方面的优越性各家报道尚不一致[1]。2006年6月～2007年1月，我院对576例病人经股动脉行CAG，通过对应用缝合器与传统压迫止血方法的比较，评价血管缝合器在止血方面的安全性及降低并发症方面的优越性。现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象
576例病人中，男375 例，女201例；平均年龄(58.4±18.7)岁；并发高血压251例，糖尿病106例；术后按穿刺部位止血时是否应用血管缝合器，分为缝合器组（267例）和压迫组（309例)。所有病人均除外出凝血功能障碍，术前常规服用阿司匹林和波立维，术中常规动脉肝素化，术后使用低分子肝素皮下注射3～5 d。两组在性别、年龄、用药及并发症如高血压和糖尿病等方面，差异均无显著性。
1.2 血管缝合器止血方法
经股动脉鞘送入缝合器鞘管,推进缝合器至血从标记管喷出后拉起拉杆,回撤缝合器到拉紧至没有血从标记管流出,保持缝合器45°左右，按下打针器,抽出打针器至拉紧，近绿线端剪断缝线,推进缝合器直至血再从标记管喷出，推下拉杆至原位。从指导管一起拉出两根缝线（一根绿线，一根白线），将推结器挂在绿线上，沿血管轴方向拉紧绿线的同时撤出缝合器。用推结杆把结推向血管壁，满意时再拉紧白色线，检测、剪线及包扎。术后包扎固定股动脉，病人制动下肢。
1.3 压迫止血方法
CAG术后立即拔除鞘管，局部压迫止血20～30 min，10～20块敷料覆盖切口，“8”字绷带加压包扎，然后用1 kg沙袋压迫切口6 h。同时，术侧肢体保持伸直并制动12 h，12 h后床上坐起，24 h左右可下床活动。
1.4 观察指标
①止血时间：从拔除动脉鞘管到穿刺部位无出血的时间；②卧床时间：从拔除动脉鞘管到病人离床下地活动的时间；③血管并发症：穿刺部位局部血肿(直径≥4 cm)、切口渗血、血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管迷走反射；④腰背部不适情况；⑤尿潴留情况。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 10.0软件分析，计量资料以±s表示，统计处理采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或精确概率法。
2 结果
2.1 两组止血、卧床时间比较
缝合器组病人止血时间（1.05±0.47）min，压迫组为（25.36±7.34）min，两组比较差异有显著性（t′=-58.08,P<0.05）。缝合器组病人卧床时间为（3.58±2.17）ｈ，压迫组为（22.35±5.38）ｈ，两组比较差异亦有显著性（t′=-56.26，P<0.05）。
2.2 两组血管并发症比较
压迫组有38例发生血肿，缝合器组仅有9例，两组比较差异有显著性（χ2=15.23，P<0.05）；在切口渗血方面，压迫组和缝合器组分别有51、17例，差异有显著性（χ2=14.14，P<0.05）；在血栓形成方面，虽然缝合器组有１例病人发生股动脉血栓形成，但差异无显著性（P=0.46）；压迫组有5例发生动静脉瘘或假性动脉瘤，而缝合器组无1例发生，差异亦无显著意义（χ2=2.68，P>0.05）；压迫组有21例发生血管迷走反射，缝合器组仅有6例，发生率明显低于压迫组，差异有显著意义（χ2=6.63，P<0.05）。
2.3 病人舒适度比较
压迫组与缝合器组分别有35例和9例发生尿潴留，其发生率分别为11.33%、3.37%，二者比较差异有显著性（χ2=12.85，P<0.01）；在腰背部不适方面，压迫组为47例，缝合器组为16例，压迫组发生率（15.21%）明显高于缝合器组（5.99%），差异有显著性（χ2=12.49，P<0.01）。所有尿潴留的病人均经诱导排尿无效后插导尿管协助排尿。
3 讨论
近年来，随着冠心病发病率的升高，CAG在临床上得以广泛开展。目前常用股动脉作为血管径路，而CAG后血管穿刺部位的并发症影响CAG的开展。就术后而言,恰当的止血方法是预防血管径路并发症的重要措施[2],同时也有利于减轻医务人员负担及提高工作效率，并减轻病人的痛苦。既往采用常规人工或机械压迫止血的方法,存在不少弊端[3],如费时、费力，压迫过程中有较高的迷走神经反射发生率，严重时甚至会危及病人生命。此外，由于股动脉穿刺处与股静脉相距较近，若在压迫股动脉时股静脉同时受压，则会使血流速度变慢，甚至形成静脉血栓[4]。而且加压包扎及较长的卧床时间也使病人在制动期间常会出现腰背部酸痛、腹胀、大小便不适等情况，使病人的舒适度明显降低[5]。
因此，为了解决这些问题，近年来除传统的手工压迫止血外，目前已有多种血管闭合装置应用到临床，像Perclose血管缝合器以及A ngio?Seal血管闭合器，其中Perclose血管缝合器可在完全抗凝的情况下达到可靠的止血效果。
与手工压迫止血相比，血管闭合装置具有止血迅速、并发症少等优点[6]。SHRAKE[7]认为，使用血管闭合器后总的外周血管并发症低于或类似于压迫止血。但也有医生对血管缝合器的应用提出了相反的意见，DANGAS等[8]报道，经股动脉接受PCI手术病人行手工压迫止血和采用血管闭合装置止血的外周血管并发症相比较，虽然血管闭合装置可辅助术后快速止血, 缩短病人卧床时间及住院时间, 但较手工压迫止血更容易出现术后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症。KORENY 等[9]通过对2003年以前有关这方面的资料进行meta分析, 结果显示血管闭合装置的止血效果不如手工压迫止血法, 且可增加血肿和假性动脉瘤的风险。国内也有研究表明，缝合器组与压迫组相比，其一次性止血成功率稍低[10]。而且，还应该看到，血管闭合装置的使用增加了病人的经济负担，且一旦发生并发症处置会更困难。
本研究中,缝合器组和压迫组相比较,在止血时间、 卧床时间方面差异有显著性，同国外的研究结果相似[11,12]；缝合器组血管并发症的发生率明显较压迫组低，而且缝合器组病人尿潴留以及腰背部不适的发生率明显低于常规压迫组；这说明血管缝合器确实减少了病人血管并发症的发生率，减少了患肢制动所带来的痛苦，改善了病人的舒适度，从而提高了病人从股动脉行CAG的依从性。但是，目前在经济不发达的我国，血管缝合装置的使用增加了病人的经济负担，且一旦发生血管并发症（如出血）处置会更困难。本研究中，缝合器组中1例病人术后3 h下床活动时出现股动脉穿刺处血肿，经反复压迫止血效果不佳形成股动脉周围血肿及股动脉内血栓，后在手术室行股动脉切开取栓血管缝合术。因此，为确保血管缝合装置使用成功，应选择合适的病例和有操作经验的医师进行。同时，应加强术后患肢的护理，及时发现相应并发症并及时处理。
【参考文献】
[1]彭文华,王勇,曾玉杰,等. 经皮冠状动脉介入治疗后应用第三代Perclose血管缝合器的初步临床观察[J]. 中日友好医院学报, 2005,19(5):259?261.
[2]HEINZEN M P, STRAUER B E. Peripheral arterial complications after heart catheterization[J]. Herz, 1998,23:4?20.
[3]NASSER T K, MOHLER E R, WILENSKY R L, et al. Peripheral vascular complications following coronary interventional procedures[J]. Clin Cardiol, 1995,18(11):609?614.
[4]惠海鹏,许顶立,侯玉清,等. 冠状动脉造影术后并发急性肺栓塞和右股深静脉血栓各1例[J]. 临床心血管病杂志, 2000,16(5): 202.
[5]KORNOWSKI R, BRANDES S, TEPLITSKY I, et al. Safety and efficacy of a 6 French perclose arterial sutring device following percutaneous coronary intervertions: a pilot evalution[J]. J Invasive Cardiol, 2002,14:741?745.
[6]BLANE R, MOUNAYER C, PIOTIN M, et al. Hemostatic closure device after carotid punture for stent and coil placement in an intracranial aneurysm: technical nate[J]. AJNR Am J Euroradiol, 2002,23(6):978?981.
[7]SHRAKE K L. Comparison of major complication rates associated with four methods of arterial closure[J]. Am J Cardiol, 2000, 85:1024?1025.
[8]DANGAS G, MEHRAN R, KOKOLIS S, et al. Vascular complications after percutaneous coronary interventions following hemostasis with manual? compression versus arteriotomy closure devices1[J]. J Am Coll Cardiol, 2001,38(3):638?641.
[9]KORENY M, RIEDMULLER E, NIKFARDJAM M, et al. Arterial puncture closing devices compared with standard man?ual compression after cardiac catheterrization: systematic review and meta analysis[J]. JAMA, 2004,291(3):350?371
[10]侯磊,周可,徐建刚. 冠状动脉造影和治疗术后应用血管缝合器的研究[J]. 中华心血管病杂志, 2005,33(1):65.
[11]NASU K, T SUCHIKANE E, SUMITSUJI S, et al. The safety and eficacy of “pre?closure” utilizing the closure suture?mediated vascular closure device for achievement of hemostasis in patients following coronary interventions: results of the second perclose accelerated ambulation and discharge (paradise Ⅱ) trial[J]. J Invasive Cardiol, 2005,17(1):30?33.
[12]NIKOLSKY E, MEHRAN R, HALKIN A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta?analysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2004,44(6):1200?1209.
【关键词】 血管缝合器；股动脉；冠状动脉造影术；并发症
随着冠心病发病率和人民经济水平的提高，冠状动脉诊疗术，包括冠状动脉介入术(PCI)及冠状动脉造影术(CAG)越来越普及。冠状动脉诊疗术现一般采用股动脉途径入路，术后需在拔除动脉鞘管后进行止血治疗。以前介入诊疗术后通常采用手工压迫法来达到止血的目的，效果一般。为提高止血效果，同时减轻传统止血方法给病人带来的痛苦，血管缝合器在动脉止血中的应用越来越广泛，但在其减少并发症方面的优越性各家报道尚不一致[1]。2006年6月～2007年1月，我院对576例病人经股动脉行CAG，通过对应用缝合器与传统压迫止血方法的比较，评价血管缝合器在止血方面的安全性及降低并发症方面的优越性。现将结果报告如下。
1 对象和方法
1.1 研究对象
576例病人中，男375 例，女201例；平均年龄(58.4±18.7)岁；并发高血压251例，糖尿病106例；术后按穿刺部位止血时是否应用血管缝合器，分为缝合器组（267例）和压迫组（309例)。所有病人均除外出凝血功能障碍，术前常规服用阿司匹林和波立维，术中常规动脉肝素化，术后使用低分子肝素皮下注射3～5 d。两组在性别、年龄、用药及并发症如高血压和糖尿病等方面，差异均无显著性。
1.2 血管缝合器止血方法
经股动脉鞘送入缝合器鞘管,推进缝合器至血从标记管喷出后拉起拉杆,回撤缝合器到拉紧至没有血从标记管流出,保持缝合器45°左右，按下打针器,抽出打针器至拉紧，近绿线端剪断缝线,推进缝合器直至血再从标记管喷出，推下拉杆至原位。从指导管一起拉出两根缝线（一根绿线，一根白线），将推结器挂在绿线上，沿血管轴方向拉紧绿线的同时撤出缝合器。用推结杆把结推向血管壁，满意时再拉紧白色线，检测、剪线及包扎。术后包扎固定股动脉，病人制动下肢。
1.3 压迫止血方法
CAG术后立即拔除鞘管，局部压迫止血20～30 min，10～20块敷料覆盖切口，“8”字绷带加压包扎，然后用1 kg沙袋压迫切口6 h。同时，术侧肢体保持伸直并制动12 h，12 h后床上坐起，24 h左右可下床活动。
1.4 观察指标
①止血时间：从拔除动脉鞘管到穿刺部位无出血的时间；②卧床时间：从拔除动脉鞘管到病人离床下地活动的时间；③血管并发症：穿刺部位局部血肿(直径≥4 cm)、切口渗血、血栓形成、假性动脉瘤、动静脉瘘、血管迷走反射；④腰背部不适情况；⑤尿潴留情况。
1.5 统计学方法
所有数据采用SPSS 10.0软件分析，计量资料以±s表示，统计处理采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或精确概率法。
2 结果
2.1 两组止血、卧床时间比较
缝合器组病人止血时间（1.05±0.47）min，压迫组为（25.36±7.34）min，两组比较差异有显著性（t′=-58.08,P<0.05）。缝合器组病人卧床时间为（3.58±2.17）ｈ，压迫组为（22.35±5.38）ｈ，两组比较差异亦有显著性（t′=-56.26，P<0.05）。
2.2 两组血管并发症比较
压迫组有38例发生血肿，缝合器组仅有9例，两组比较差异有显著性（χ2=15.23，P<0.05）；在切口渗血方面，压迫组和缝合器组分别有51、17例，差异有显著性（χ2=14.14，P<0.05）；在血栓形成方面，虽然缝合器组有１例病人发生股动脉血栓形成，但差异无显著性（P=0.46）；压迫组有5例发生动静脉瘘或假性动脉瘤，而缝合器组无1例发生，差异亦无显著意义（χ2=2.68，P>0.05）；压迫组有21例发生血管迷走反射，缝合器组仅有6例，发生率明显低于压迫组，差异有显著意义（χ2=6.63，P<0.05）。
2.3 病人舒适度比较
压迫组与缝合器组分别有35例和9例发生尿潴留，其发生率分别为11.33%、3.37%，二者比较差异有显著性（χ2=12.85，P<0.01）；在腰背部不适方面，压迫组为47例，缝合器组为16例，压迫组发生率（15.21%）明显高于缝合器组（5.99%），差异有显著性（χ2=12.49，P<0.01）。所有尿潴留的病人均经诱导排尿无效后插导尿管协助排尿。
3 讨论
近年来，随着冠心病发病率的升高，CAG在临床上得以广泛开展。目前常用股动脉作为血管径路，而CAG后血管穿刺部位的并发症影响CAG的开展。就术后而言,恰当的止血方法是预防血管径路并发症的重要措施[2],同时也有利于减轻医务人员负担及提高工作效率，并减轻病人的痛苦。既往采用常规人工或机械压迫止血的方法,存在不少弊端[3],如费时、费力，压迫过程中有较高的迷走神经反射发生率，严重时甚至会危及病人生命。此外，由于股动脉穿刺处与股静脉相距较近，若在压迫股动脉时股静脉同时受压，则会使血流速度变慢，甚至形成静脉血栓[4]。而且加压包扎及较长的卧床时间也使病人在制动期间常会出现腰背部酸痛、腹胀、大小便不适等情况，使病人的舒适度明显降低[5]。
因此，为了解决这些问题，近年来除传统的手工压迫止血外，目前已有多种血管闭合装置应用到临床，像Perclose血管缝合器以及A ngio?Seal血管闭合器，其中Perclose血管缝合器可在完全抗凝的情况下达到可靠的止血效果。
与手工压迫止血相比，血管闭合装置具有止血迅速、并发症少等优点[6]。SHRAKE[7]认为，使用血管闭合器后总的外周血管并发症低于或类似于压迫止血。但也有医生对血管缝合器的应用提出了相反的意见，DANGAS等[8]报道，经股动脉接受PCI手术病人行手工压迫止血和采用血管闭合装置止血的外周血管并发症相比较，虽然血管闭合装置可辅助术后快速止血, 缩短病人卧床时间及住院时间, 但较手工压迫止血更容易出现术后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等并发症。KORENY 等[9]通过对2003年以前有关这方面的资料进行meta分析, 结果显示血管闭合装置的止血效果不如手工压迫止血法, 且可增加血肿和假性动脉瘤的风险。国内也有研究表明，缝合器组与压迫组相比，其一次性止血成功率稍低[10]。而且，还应该看到，血管闭合装置的使用增加了病人的经济负担，且一旦发生并发症处置会更困难。
本研究中,缝合器组和压迫组相比较,在止血时间、 卧床时间方面差异有显著性，同国外的研究结果相似[11,12]；缝合器组血管并发症的发生率明显较压迫组低，而且缝合器组病人尿潴留以及腰背部不适的发生率明显低于常规压迫组；这说明血管缝合器确实减少了病人血管并发症的发生率，减少了患肢制动所带来的痛苦，改善了病人的舒适度，从而提高了病人从股动脉行CAG的依从性。但是，目前在经济不发达的我国，血管缝合装置的使用增加了病人的经济负担，且一旦发生血管并发症（如出血）处置会更困难。本研究中，缝合器组中1例病人术后3 h下床活动时出现股动脉穿刺处血肿，经反复压迫止血效果不佳形成股动脉周围血肿及股动脉内血栓，后在手术室行股动脉切开取栓血管缝合术。因此，为确保血管缝合装置使用成功，应选择合适的病例和有操作经验的医师进行。同时，应加强术后患肢的护理，及时发现相应并发症并及时处理。
【参考文献】
[1]彭文华,王勇,曾玉杰,等. 经皮冠状动脉介入治疗后应用第三代Perclose血管缝合器的初步临床观察[J]. 中日友好医院学报, 2005,19(5):259?261.
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[4]惠海鹏,许顶立,侯玉清,等. 冠状动脉造影术后并发急性肺栓塞和右股深静脉血栓各1例[J]. 临床心血管病杂志, 2000,16(5): 202.
[5]KORNOWSKI R, BRANDES S, TEPLITSKY I, et al. Safety and efficacy of a 6 French perclose arterial sutring device following percutaneous coronary intervertions: a pilot evalution[J]. J Invasive Cardiol, 2002,14:741?745.
[6]BLANE R, MOUNAYER C, PIOTIN M, et al. Hemostatic closure device after carotid punture for stent and coil placement in an intracranial aneurysm: technical nate[J]. AJNR Am J Euroradiol, 2002,23(6):978?981.
[7]SHRAKE K L. Comparison of major complication rates associated with four methods of arterial closure[J]. Am J Cardiol, 2000, 85:1024?1025.
[8]DANGAS G, MEHRAN R, KOKOLIS S, et al. Vascular complications after percutaneous coronary interventions following hemostasis with manual? compression versus arteriotomy closure devices1[J]. J Am Coll Cardiol, 2001,38(3):638?641.
[9]KORENY M, RIEDMULLER E, NIKFARDJAM M, et al. Arterial puncture closing devices compared with standard man?ual compression after cardiac catheterrization: systematic review and meta analysis[J]. JAMA, 2004,291(3):350?371
[10]侯磊,周可,徐建刚. 冠状动脉造影和治疗术后应用血管缝合器的研究[J]. 中华心血管病杂志, 2005,33(1):65.
[11]NASU K, T SUCHIKANE E, SUMITSUJI S, et al. The safety and eficacy of “pre?closure” utilizing the closure suture?mediated vascular closure device for achievement of hemostasis in patients following coronary interventions: results of the second perclose accelerated ambulation and discharge (paradise Ⅱ) trial[J]. J Invasive Cardiol, 2005,17(1):30?33.
[12]NIKOLSKY E, MEHRAN R, HALKIN A, et al. Vascular complications associated with arteriotomy closure devices in patients undergoing percutaneous coronary procedures: a meta?analysis[J]. J Am Coll Cardiol, 2004,44(6):1200?1209.
