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一例巨大脊膜膨出合并感染患儿的护理
脊髓脊膜膨出(myelomeningoeele，MMC)是一种先天性神经系统发育畸形，由于先天性椎板发育不全，同时存在脊髓、脊膜通过椎板缺损处向椎管外膨出。全球发病率约0.05%一0.1%，是新生儿致残和致死重要原因之一，保守估计每年有300，000人发病，导致41，000人死亡和230，000人致残。我国为高发区，发病率大约0.1%一1.0%，严重损害我国儿童身体健康并给其家庭带来巨大的经济和精神上的负担。2016年现8月，我科收治了1例小儿巨大脊膜膨出合并感染的患者，经过32d的治疗，最后患儿痊愈出院，现报告如下：
1病例介绍
患儿，女，8月，在出生后即发现于腰骶部有一软性包块，逐渐增大并于哭闹时包块张力增加，下肢畸形和大小便失禁入院。入院时T38.1℃，腰骶部包块皮肤溃烂，患儿面色苍白，双下肢肌力三级左右。入院后给予腰骶部包块换药，高蛋白、高热量、富维生素饮食摄入。入院12天后脊膜膨出包块皮肤表面溃烂愈合好，积极做好术前准备及术前宣教。术后予脱水、抗感染，营养神经，伤口换药肢体被动活动等治疗护理，患儿痊愈出院。
2护理
2.1 术前护理：
2.1.1 由于该患儿入院前脊膜膨出包块皮肤表面溃烂，则予保持患儿局部伤口清洁，勤换药，用无菌生理盐水纱布覆盖，保持创面清洁，避免进一步污染。按医嘱积极抗感染对症治疗，予高蛋白、高热量、富维生素流质、半流质易消化饮食。[1]
2.1.2 取侧卧位或俯卧位，避免再次压迫、摩擦膨出物。促进溃烂皮肤愈合，衣服应宽松柔软棉质，大小便后及时护理，便后用温水清洗臀部，防止臀红。1.3向患儿家长讲解尽早做手术的必要性、重要性。观察膨出物有无增大、大小便情况、双下肢肌力及活动情况，测量头围及观察前囟张力。
2.2 术后护理
2.2.1 严密观察患儿意识、生命体征情况保持病室温湿度适宜，保持气道通畅，呼吸道有分泌物不能排出时，床旁备好吸痰器，及时吸出呼吸道分泌物，全麻未清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧，防止吸入性窒息，清醒后取侧卧位或俯卧位，臀部稍抬高，切口加?喊?扎，减轻局部张力，防止发生脑脊液漏，拆线前及拆线后3天不宜抱起患儿或坐起，并减少患儿哭闹，保持大小便通畅，避免增加切口张力。[2]
2.2.2 患儿全麻6小时清醒后可给少量水，无恶心呕吐给予及时高蛋白、高热量、富维生素流质、半流质易消化饮食。
2.2.3 加强双下肢功能锻炼，，保持肢体功能位。妥善固定留置引流管的护理，准确记录引流液性质、量，保持管道通畅，防止扭曲、受压，防脱管。[3]
3.术后并发症护理
3.1 脑脊液漏：如发现手术伤口处敷料被淡红色液体浸湿应高度怀疑是否为脑脊液漏，告知医生予及时处理，漏口久不愈合，应行再次修补术。
3.2 颅内感染：为术后早期并发症，由膨出物皮肤脊膜破溃或术后感染，病原微生物逆行侵入中枢神经系统所致。保持大小便通畅，及时更换尿布湿，加强肛周护理。
3.3 急性脑积水：若患儿前囟张力高，头围增大，提示脑积水，临床表现为恶心、呕吐、高热严重时出现抽搐。及时按医嘱予脱水疗法，按时按量输入20%甘露醇，并控制入量。做好患儿家属的病情沟通及健康宣教，积极配合治疗。
1例多发伤致假性动脉瘤破裂出血引起膀胱血块填塞的急救护理
假性动脉瘤是动脉创伤之后较严重的并发症之一，主要由外伤、动脉硬化或医源性等原因所致血管外存在一个或多个腔隙，内部有血液流动，并经通道(瘤颈部)与动脉相连，收缩期动脉血液经过瘤颈部流入瘤腔内，舒张期回流到动脉内，由于瘤壁内没有动脉组织，所以称之为假性动脉瘤[1]。假性动脉瘤多发生于血液透析病人[2]、毒品注射病人[3]及介入术后病人[4]等。而外伤引起的假性动脉瘤是一种不稳定血管继发性病变，通常由锐物刺伤、枪弹伤、骨折断端刺伤等引起。此类假性动脉瘤破口大、瘤体大而不规则，瘤腔内可形成血栓，张力高，邻近组织及器官可出现明显的压迫症状，如不及时处理，在动脉高压及高流量血流冲刷下会逐步增大，甚至破裂出血危及生命[5]。而血块膀胱填塞症是上尿路出血在膀胱内瘀积、凝固成血块，导致尿潴留或堵塞导尿管引起尿潴留，是泌尿外科常见急症之一，因血块刺激膀胱三角区导致膀胱痉挛而加重出血，形成恶性循环;大量出血可导致休克，诱发心肌缺血甚至心肌梗死，危害大。因此，对于明确诊断为膀胱内血块瘀积的患者，应积极采取果断措施尽快予以积血清除，以防严重并发症出现[6]。2014年12月本院收治1例多发伤致假性动脉瘤破裂出血引起膀胱血块填塞的患者，经持续膀胱冲洗预防导尿管血块阻塞，后经行介入治疗后转危为安，康复出院，现将护理过程报告如下。
1.临床资料
患者，男，33岁，因“高处坠落致全身多处痛20天，1天前出现血尿增多”于2014年12月25日入院。入院诊断：多发伤，骨盆骨折，腰椎骨折，肝挫伤，创伤性休克，头部外伤，膀胱损伤，肋骨骨折。查体：神志清楚，贫血貌，痛苦貌，腹软，下腹部膨隆，诉下腹持续性胀痛，较剧，难以忍受，骨盆处疼痛，评分5～6分，留置三腔导尿管引流出伴肉眼血尿，呈深红色，伴有大小不等的凝血块，生命体征：体温：38.5℃、脉搏：114次/分、呼吸24次/分、氧饱和度100%、血压：101/62mmHg。急诊B超提示：1、肝脏挫裂伤可能2、盆腔不均质包块，膀胱破裂伴盆腔血肿形成首先考虑。辅助检查：血红蛋白：82g/l;D-二聚体：9890ug/L;白细胞计数：21.3×109/L;血乳酸：2.7mmol/L;尿素氮：5.69mmol/L;肌酐：39umol/L;全腹部增强ct提示：前部盆腔内见巨大高低混杂密度团块影，内见斑片状气体影，延伸至左侧腹股沟区，提示假性动脉瘤可能。介入科会诊后，于当日行两侧髂内外动脉造影，提示左侧阴部内动脉分支破裂出血，假性动脉瘤形成。明确诊断后使用2.8F微导管分别超选择至左侧阴部内动脉近段行栓塞治疗，栓塞材料使用弹簧圈若干，栓塞效果满意，术后经导尿管膀胱造影示膀胱充盈良好。术后1天查床边b超肝脏挫裂伤，盆腔内无积血，膀胱内无积血，尿色清，经治疗2周后患者痊愈。
2.护理
2.1 术前急救护理
2.1.1 留置三腔导尿管
持续膀胱冲洗假如使用管径F20～22号的三腔气囊导尿管，则十分容易出现由于管径太小，而被血凝块及残存组织碎片阻塞的现象[7]，严重影响冲洗质量，胡月等[8]在研究中发现，一旦处理不好此类问题，极有可能导致患者出现出血、膀胱痉挛以及其他不良后果，因此他们建议使用F22～24号的三腔气囊导尿管。该患者出血量相对较大，膀胱内短时间内有血凝块形成，无法从尿道排出，因此尽快、尽早留置24号三腔密闭式导尿管进行导尿。
2.1.2 控制膀胱冲洗温度与速度
膀胱冲洗是利用导尿管将溶液灌入到膀胱内，利用虹吸原理将灌入的液体引流出来的方法，其目的是通过大量无菌溶液的冲洗，清除膀胱内的血凝块、黏液、细菌等异物，防止导尿管堵塞[9]。有文献报道[10]：冲洗液加温至(35.50±1.50)℃进行持续膀胱冲洗，可有效减轻出血、膀胱痉挛等不良反应。李秀玲等[11]在研究中认为冲洗速度通常应该设置在78～142滴/min，假如引流液中颜色鲜红，表明患者出血量大，此时可以直线滴入，滴速最高可以保持在300滴/min甚至以上;假如引流液表现为浅红色，滴速控制80～100滴/min即可;引流液转清之后，应当调至40～80滴/min使用。传统的膀胱冲洗，是根据冲洗液的颜色深浅随时调节冲洗速度，由于此方法是在一定冲洗速度的基础上增加或减少滴数，因速度差小，难以形成急流，因此，不能有效地将沉积在膀胱内的小血块冲出。因此再利用以脉冲式膀胱冲吸原理：借助20ml或更大容量注射器通过尿管或其他引流管以脉冲式水流将血块机械性冲散，重复冲击抽吸，将血块逐渐吸出的过程，常作为首选的床旁处理方式[6]。彭爱英[12]指出瞬间急流冲洗既达到了冲洗目的，又不会造成大量冲洗液进入膀胱。而两种冲洗方式结合暂无报道，该患者入院后于重置三腔留置尿管、一腔接生理盐水冲洗液持续快速大量冲洗，并利用恒温箱加热至接近人体温度，一腔由专人抽吸血凝块，两者同时进行，边冲洗边抽吸。冲洗中仍有血块不断吸出，由于病人受伤时间较长，血凝块形成较多，利用2小时内近4000ml冲洗液，短时间将血块冲出，后估计膀胱内陈旧性失血量约为600ml左右。当假性动脉瘤未得到有效救治时，?榱朔乐寡?块再次填塞膀胱，因此转运途中及介入术中继续行持续膀胱冲洗，并严格做好管道护理。该患者经膀胱冲洗后尿色逐渐转洗肉水色，栓塞术后2小时尿色颜色逐渐转清。
2.1.3 绝对卧床休息
此例患者因多发伤致假性动脉瘤破裂导致持续血尿，因此应向患者强调平卧休息的重要性，体位宜取平卧位，且在这个过程中不能翻动，腰部也不能用力。 2.1.4 严密监测生命体征、迅速建立输液通道
尤其是血压情况，并观察患者的凝血情况，是否有出血倾向，立即建立两路以上静脉通路，及时采集血标本及备血和各种皮试。因患者经膀胱冲洗后膀胱内陈旧性失血量约为600ml左右。后经膀胱冲洗后尿色逐渐转洗肉水色，结合患者入院时血红蛋白为82g/l，输注红细胞2单位，入院7小时后复查血红蛋白为74g/l。予积极备红细胞6单位。
2.1.5 疼痛的护理
评估患者疼痛的部位、性质、时间、程度、评分，及时告知医生。该患者因血块填塞而致排尿梗阻，血块刺激膀胱收缩出现剧烈腹痛，入院时疼痛评分5～6分[13]，予加罗宁止痛效果不明显，后采用持续膀胱冲洗后，由于沉积在膀胱内大量血块被冲出，患者膀胱压力减轻，约2小时后患者主诉腹胀减轻，疼痛明显缓解，疼痛评分为2分。
2.1.6 团队迅速到达
因患者需要行紧急腹部增强CT，启动流程后，明确了手术方案，为病人早期行手术治疗提供了宝贵时间，降低了患者大出血的风险。该患者做增强CT时需注射造影剂，入院时严格检查肾功能，提示尿素氮：5.69mmol/L;肌酐39umol/L。增强CT后又复查肾功能提示尿素氮：5.16mmol/L;肌酐38umol/L。
2.1.7 心理护理
发生膀胱血块填塞时，查体可发现下腹部膀胱区膨隆，耻骨上叩诊浊音[14]。患者表现为明显的下腹胀痛不适，尿道口滴血，排尿不畅或导尿管引流不通畅等，患者会出现焦虑或恐惧等心理问题。有文献指出[15]抑郁、焦虑、紧张的心理可导致交感神经过度兴奋及血浆儿茶酚胺含量升高，使全身血管收缩，血压升高，有致瘤体破裂的危险。加上多发伤病情稳定后再次发生，给患者造成了二次损害，应向患者耐心讲解膀胱冲洗的目的、方法、效果和相关注意事项，及介入之前的准备，尽最大努力消除或缓解患者的紧张心理。与此同时做好家属的思想工作，共同消除患者的思想顾虑。
2.2 术后护理
2.2.1 穿刺处的观察和护理
术后应加强巡视，每30分钟观察一次，持续心电、血压监测。护士做好交接班工作，右侧腹股沟加压包扎24小时，沙袋压迫6小?r。右下肢制动24小时，观察穿刺点周围是否有出血、皮下瘀血、血肿形成以及足背动脉搏动情况一旦有出血、血肿，应尽早发现并立即通知医生。该患者栓塞术后3天伤口局部无出血、无感染、无脓肿形成。
2.2.2 术后膀胱冲洗
该患者术后常规膀胱冲洗，无血尿情况，于术后7日拔除导尿管。
3.小结
该患者受伤20天病情稳定后再次加重，1天前突然血尿并血尿增多当地医院拟“盆腔积血”入院，此患者形成的假性动脉瘤比较隐匿，无法从临床表现中鉴别诊断，所以早期行动脉造影明确诊断尤为重要。运用留置三腔导尿管持续有效的膀胱冲洗，防止血块阻塞膀胱，导尿时，膀胱冲洗插入尿管应充分润滑，插管时切忌动作粗暴，动作尽最大努力做到轻柔，以免对尿道和膀胱产生过大损伤，并对三腔导尿管进行妥善固定，以最大程度地减少患者痛苦。抽吸血凝块时，最大化无菌操作，防止继发感染[16]。此外，我院启动流程后，介入科团队的迅速集结，都为患者提供了宝贵时间，降低了患者大出血的风险。因此为患者提供了很好的治疗效果。
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