胸椎间盘突出症误诊分析
董明 何海霞 叶杏莉 分享
胸椎间盘突症的患病率约为百万分之一［1］,仅占脊柱所有椎间盘突出的0. 25%～0.75%［2］。本病一旦发病，脊髓压迫多为进行性发展，致残率相对较高，多数需要手术治疗，早期诊断显得尤为重要，但其临床表现多样且缺乏特异性，易致误诊。现将3例胸椎间盘突出误诊病例报告如下。
1临床资料
病例一:男，39岁，左足背伸无力，足下垂2年，无外伤史，在当地医院诊断为“左侧腓总神经”行左腓总神经探查术，术后症状无改善并加重。查体:左外踝浅感觉减退，左胫前肌及足足母长伸肌肌力0级, 左腓骨长、短肌肌力1级，左侧膝反射消失，右侧感觉、肌力正常。髌阵挛、踝阵挛未引出，双侧Babinski征阴性，双侧直腿抬高试验阴性及股神经牵拉试验阴性。胸椎MRI检查后确诊为胸11-12椎间盘突出症, 行后外侧经关节突入路胸椎间盘切除及椎间植骨融合内固定术。术后3天,佩戴支具下床治动,随诊22个月，左下肢感觉正常，肌力部分恢复。
病例二:女，45岁，腰痛2个月，伴左下肢麻木、无力1个月，查CT (腰3 ～骶1 )示：腰4-5椎间盘突出，于门诊诊断为“腰4-5椎间盘突出症”，行牵引及按摩治疗后腰痛症状缓解，左下肢麻木、无力加重。查体：左足跟、左腘窝处针刺痛觉较对侧减退，左足足母长伸肌肌力4级。双侧膝反射正常，左侧跟腱反射消失，右侧跟腱反射减弱，双侧髌阵挛及踝阵挛未引出，双侧Babinski征阴性。双侧直腿抬高试验阴性及股神经牵拉试验阴性。胸椎MRI示：胸12-腰1椎间盘突出。确诊为胸12-腰1椎间盘突出症。行后外侧经关节突入路胸椎间盘切除及椎间植骨融合内固定术。术后5天，佩戴腰围下床治动，随诊16个月，左下肢感觉正常，肌力完全恢复。
病例三:女，56岁，走路踩棉花感4月，无确切感觉平面,双下肢张力增高，查CT（颈椎）示：颈5-6椎间盘膨出，于当地门诊诊断为“颈椎病”,保守治疗3个月无好转，行走困难加重致双下肢不能行走1月。查体：颈椎活动范围正常,压颈试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧霍夫曼征阴性。脐水平以下针刺觉减弱，双下肢肌力正常，双下肢肌张力显著增高，双侧膝反射、跟腱反射增强，双侧Babinski征阳性，左侧踝阵挛阳性，右侧阴性。查胸椎MRI示：胸6-7椎间盘突出，同水平椎管狭窄。确诊为胸6-7椎间盘突出症。行后路全椎板切除减压，经关节突入路胸椎间盘切除术。术后5天，佩戴支具下床治动，随诊12个月，肌张力正常，正常下地行走。
2结果
随访12～22个月，按Otani分级法[3]评价手术疗效：优，术后无症状，活动完全正常者，病例二；良，轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作者，病例一、三。
3讨论
胸椎间盘突出症临床上少见，以躯体感觉障碍、下肢无力及感觉障碍、膀胱括约肌功能障碍等为常见表现。由于突出节段不同，相应压迫脊髓部位不一样，可能受累的神经是脊髓胸段、腰骶膨大、脊髓圆锥或马尾神经，导致本病症状、体征多样，缺乏特异性。既可以表现为上运动元损害，需同椎管内肿瘤、颈椎病等鉴别，如病例三；又可表现为下运动元损害，需同腰椎间盘突出症，神经损伤等鉴别，如病例一、二；或者同时出现上、下运动神经元损害。
胸椎间盘突出症症状和体征无特异性，如胸椎管狭窄，后纵韧带及黄韧带骨化、结核和肿瘤等疾病均可能有上述表现，所以诊断需要临床表现结合影像学检查。X线片可以观察后纵韧带及黄韧带骨化，椎间隙变窄、间盘钙化等退行性改变，以及排除肿瘤结核等疾病，但不能明确诊断。CT及二维重建可以分别从横断面，矢状面了解骨性结构，可直接显示椎间盘突出的部位、有无钙化, 并可清楚显示小关节增生、黄韧带或后纵韧带肥厚骨化所造成的狭窄。MRI是避免胸椎间盘突出症误诊的最有效辅助检查，它能够三维成像，显示病变椎间盘及其对硬膜囊脊髓和脊神经结构压迫的程度，以利明确诊断并为手术方法的选择提供帮助。但MRI检查显示有胸椎间盘突出的病例中亦有较高比例患者可无任何症状与体征［4］。因此;对于胸腰段椎间盘突出症的诊断须遵循症状、体征、影像学三者相符合的原则［5］。本组3例均有症状、体征和早期影像学检查不相符合之处，特别是影像学有阳性发现时易造成误诊。当出现临床表现和常规影像学检查不相符合时，可考虑行胸段MRI检查，明确诊断。
本组病例均行后外经关节突入路胸椎间盘切除术，该术式手术操作相对简单, 手术较易地达到椎间盘突出的部位, 减压彻底，并可在术后最大程度地保留脊柱的稳定性，治疗效果好, 并发症少［6］。对于胸椎间盘切除后是否需固定存在争议。我们考虑病例三病变位于中胸椎，胸廓稳定性较好，且术式对稳定性破坏小，未行植骨融合内固定；病例一、二病变变位于下胸椎，胸廓稳定性下降且活动度增大，行植骨融合内固定术，增加生物力学稳定性。本组3例患者术后恢复良好，均未出现并发症。
参考文献
[1]Russell T. Thoracic intervertebral disc protrusion: experience of 67 cases and review of the literature［J］.Br J Neurosurg，1989;3(2):153
［2］Fessler RG, Sturgill M.Review: complications of surgery for thoracic disc disease[J]. Surg Neurol，1998,49(6):609
［3］Otani K, Yoshida M, Fujii E，et al. Thoracic disc herniation. Surgical treatment in 23 patients[J]. Spine, 1988,13(11):1262
［4］陈仲强. 胸腰段椎间盘突出症的诊断与治疗［J］. 医师进修杂志(外科版), 2004, 27（11）:3
［5］齐强，刘宁，陈仲强等. 胸腰段椎间盘突出症诊断的临床研究［J］.中国微创外科杂志，2006，6（2）：125
［6］李宝俊, 孙亚澎, 丁文元等.胸椎间盘突出症后外侧入路与后正中入路手术的并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（3）：172
1临床资料
病例一:男，39岁，左足背伸无力，足下垂2年，无外伤史，在当地医院诊断为“左侧腓总神经”行左腓总神经探查术，术后症状无改善并加重。查体:左外踝浅感觉减退，左胫前肌及足足母长伸肌肌力0级, 左腓骨长、短肌肌力1级，左侧膝反射消失，右侧感觉、肌力正常。髌阵挛、踝阵挛未引出，双侧Babinski征阴性，双侧直腿抬高试验阴性及股神经牵拉试验阴性。胸椎MRI检查后确诊为胸11-12椎间盘突出症, 行后外侧经关节突入路胸椎间盘切除及椎间植骨融合内固定术。术后3天,佩戴支具下床治动,随诊22个月，左下肢感觉正常，肌力部分恢复。
病例二:女，45岁，腰痛2个月，伴左下肢麻木、无力1个月，查CT (腰3 ～骶1 )示：腰4-5椎间盘突出，于门诊诊断为“腰4-5椎间盘突出症”，行牵引及按摩治疗后腰痛症状缓解，左下肢麻木、无力加重。查体：左足跟、左腘窝处针刺痛觉较对侧减退，左足足母长伸肌肌力4级。双侧膝反射正常，左侧跟腱反射消失，右侧跟腱反射减弱，双侧髌阵挛及踝阵挛未引出，双侧Babinski征阴性。双侧直腿抬高试验阴性及股神经牵拉试验阴性。胸椎MRI示：胸12-腰1椎间盘突出。确诊为胸12-腰1椎间盘突出症。行后外侧经关节突入路胸椎间盘切除及椎间植骨融合内固定术。术后5天，佩戴腰围下床治动，随诊16个月，左下肢感觉正常，肌力完全恢复。
病例三:女，56岁，走路踩棉花感4月，无确切感觉平面,双下肢张力增高，查CT（颈椎）示：颈5-6椎间盘膨出，于当地门诊诊断为“颈椎病”,保守治疗3个月无好转，行走困难加重致双下肢不能行走1月。查体：颈椎活动范围正常,压颈试验及臂丛神经牵拉试验阴性，双侧霍夫曼征阴性。脐水平以下针刺觉减弱，双下肢肌力正常，双下肢肌张力显著增高，双侧膝反射、跟腱反射增强，双侧Babinski征阳性，左侧踝阵挛阳性，右侧阴性。查胸椎MRI示：胸6-7椎间盘突出，同水平椎管狭窄。确诊为胸6-7椎间盘突出症。行后路全椎板切除减压，经关节突入路胸椎间盘切除术。术后5天，佩戴支具下床治动，随诊12个月，肌张力正常，正常下地行走。
2结果
随访12～22个月，按Otani分级法[3]评价手术疗效：优，术后无症状，活动完全正常者，病例二；良，轻度无力或痉挛强直，能参加日常工作者，病例一、三。
3讨论
胸椎间盘突出症临床上少见，以躯体感觉障碍、下肢无力及感觉障碍、膀胱括约肌功能障碍等为常见表现。由于突出节段不同，相应压迫脊髓部位不一样，可能受累的神经是脊髓胸段、腰骶膨大、脊髓圆锥或马尾神经，导致本病症状、体征多样，缺乏特异性。既可以表现为上运动元损害，需同椎管内肿瘤、颈椎病等鉴别，如病例三；又可表现为下运动元损害，需同腰椎间盘突出症，神经损伤等鉴别，如病例一、二；或者同时出现上、下运动神经元损害。
胸椎间盘突出症症状和体征无特异性，如胸椎管狭窄，后纵韧带及黄韧带骨化、结核和肿瘤等疾病均可能有上述表现，所以诊断需要临床表现结合影像学检查。X线片可以观察后纵韧带及黄韧带骨化，椎间隙变窄、间盘钙化等退行性改变，以及排除肿瘤结核等疾病，但不能明确诊断。CT及二维重建可以分别从横断面，矢状面了解骨性结构，可直接显示椎间盘突出的部位、有无钙化, 并可清楚显示小关节增生、黄韧带或后纵韧带肥厚骨化所造成的狭窄。MRI是避免胸椎间盘突出症误诊的最有效辅助检查，它能够三维成像，显示病变椎间盘及其对硬膜囊脊髓和脊神经结构压迫的程度，以利明确诊断并为手术方法的选择提供帮助。但MRI检查显示有胸椎间盘突出的病例中亦有较高比例患者可无任何症状与体征［4］。因此;对于胸腰段椎间盘突出症的诊断须遵循症状、体征、影像学三者相符合的原则［5］。本组3例均有症状、体征和早期影像学检查不相符合之处，特别是影像学有阳性发现时易造成误诊。当出现临床表现和常规影像学检查不相符合时，可考虑行胸段MRI检查，明确诊断。
本组病例均行后外经关节突入路胸椎间盘切除术，该术式手术操作相对简单, 手术较易地达到椎间盘突出的部位, 减压彻底，并可在术后最大程度地保留脊柱的稳定性，治疗效果好, 并发症少［6］。对于胸椎间盘切除后是否需固定存在争议。我们考虑病例三病变位于中胸椎，胸廓稳定性较好，且术式对稳定性破坏小，未行植骨融合内固定；病例一、二病变变位于下胸椎，胸廓稳定性下降且活动度增大，行植骨融合内固定术，增加生物力学稳定性。本组3例患者术后恢复良好，均未出现并发症。
参考文献
[1]Russell T. Thoracic intervertebral disc protrusion: experience of 67 cases and review of the literature［J］.Br J Neurosurg，1989;3(2):153
［2］Fessler RG, Sturgill M.Review: complications of surgery for thoracic disc disease[J]. Surg Neurol，1998,49(6):609
［3］Otani K, Yoshida M, Fujii E，et al. Thoracic disc herniation. Surgical treatment in 23 patients[J]. Spine, 1988,13(11):1262
［4］陈仲强. 胸腰段椎间盘突出症的诊断与治疗［J］. 医师进修杂志(外科版), 2004, 27（11）:3
［5］齐强，刘宁，陈仲强等. 胸腰段椎间盘突出症诊断的临床研究［J］.中国微创外科杂志，2006，6（2）：125
［6］李宝俊, 孙亚澎, 丁文元等.胸椎间盘突出症后外侧入路与后正中入路手术的并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2009，17（3）：172
