急性有机磷农药中毒误诊分析
李少昆分享
典型的有机磷中毒诊断并不难，但病史不清、症状不典型者早期往往被误诊。为提高临床诊断率和治愈率，现将近年来本院抢救的有机磷农药中毒病例150例中误诊的14例作一回顾性分析。
1 临床资料
1.1 一般资料：误诊14例患者中，男6例，女8例。年龄最小5岁，最大48岁，平均年龄22岁。就诊时间最短5小时，最长36小时，平均19小时。
1.2 中毒农药及接触史：甲胺磷中毒患者4例、敌敌畏中毒者6例、1605中毒者4例。14例患者均有有机磷农药接触史，包括床铺及衣物灭虫者6例，农药喷洒储存小麦5例、内衣里面涂抹农药药液或用农药稀释液浸泡内裤灭虱3例。
1.3 误诊疾病及误诊时间：14例患者中误诊为食物中毒5例，支气管肺炎、肺水肿，癔病1例，中枢神经系统疾病、昏迷待查各1例。误诊时间：最短2小时，最长者48小时。
2 误诊原因分析
2.1 病史不清或询问病史不详细：病史不清或询问病史不详细是造成误诊的重要原因之一。如有1例一家5口人饭后约2小时相继出现头晕、恶心、呕吐，伴腹痛、腹泻，来本院诊断为“食物中毒”，给予对症治疗不见好转。24小时后一5岁男孩死亡，经反复追问病史，家属提供前所食面粉是敌敌畏农药喷洒后储存的小麦加工而成，随按有机磷农药中毒处理，4人均痊愈出院。
另1例5岁男孩突然出现咳嗽、气促乃至喘憋，立即就诊。听诊两肺可闻及少许干湿性啰音，诊断为支气管肺炎，经抗生素治疗无效，且病情逐渐加重。经反复询问病史，了解到2小时前患儿所穿棉衣内面曾涂抹1605农药原汁灭虱，因而造成患儿患儿皮肤吸收中毒，此后把患儿棉衣换掉，反复清洗全身皮肤，并按有机磷农药中毒处理，患儿痊愈出院。
2.2 症状不典型：有些患者因各种原因吞服有机磷农药，入院后有些有大蒜样臭味，有些无大蒜样臭味，病人否认有服农药史，家属认为是有机磷农药中毒，可患者早期有无典型的有机磷中毒临床表现。若接诊医生轻信患者主诉，往往会漏诊：轻信家属主诉，大量应用解毒药，又可致药物中毒。因此对于这些早期症状不典型而不能明确诊断者，应进行血液胆碱酯酶活力测定或常规插入胃管，抽出胃内容物进行检测，则有利于明确诊断。
2.3 体格检查不全面：系统的查体是避免漏诊、误诊的重要手段，某些体征可以给诊断提供可靠的依据。如有一户人家，父母晨起发现其16岁的女儿不省人事，呼之不应，遂将其急送本院。经反复询问病史，无异常发现。患者以往身体健康。查体；病人呈昏迷状态，呼吸急促，双瞳孔直径为2毫米，对光反射迟钝。双肺散在干湿性啰音；以昏迷原因待查收住入院。在给病人导尿时发现其下腹部及双侧臀部皮肤散在大小不等的水泡，追问其原因时，患者母亲供认，因女儿（阴毛处）有虱子寄生，曾用敌敌畏稀释液浸泡内裤，由此得以确诊。经按有机磷农药中毒抢救10天，患着痊愈出院。
2.4 忽略了瞳孔和胆碱酯酶活性的变化：瞳孔缩小和胆碱酯酶活性降低是有机磷农药中毒的特异性改变，一些经皮肤吸收中毒的患者早期表现不明显，常常是误诊的原因之一。如一女性患者，35岁，平素有神经衰弱史。病前曾为果树喷洒1605农药，此后觉头晕，乏力、四肢不自主的抽动而来本院就诊。查体无明显异常发现，血液胆碱酯酶活力值正常，诊断为癔病，给予对症处理。6小时后病人瞳孔缩小如针尖大小，皮肤出汗，双肺布满湿性啰音，复查胆碱酯酶活性降低而确诊。按有机磷农药中毒抢救而愈。
2.5 对各种农药中毒表现认识不足：近年来在农药方面开发和引进了一些农药新品种和多种复和农药，而基层医务人员还不了解这些农药的特性和复合农药的组成成分，导致误诊时有发生。
通过以上分析，笔者认为，临床上凡遇到原因不明的头痛、头晕、抽搐、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽、憋气、心律失常、昏迷等病例，应想到有机磷农药中毒的可能性，要详细追问病史，认真查体，仔细观察瞳孔和胆碱酯酶变化，以防误诊而延误抢救时机，从而造成不良后果。
1 临床资料
1.1 一般资料：误诊14例患者中，男6例，女8例。年龄最小5岁，最大48岁，平均年龄22岁。就诊时间最短5小时，最长36小时，平均19小时。
1.2 中毒农药及接触史：甲胺磷中毒患者4例、敌敌畏中毒者6例、1605中毒者4例。14例患者均有有机磷农药接触史，包括床铺及衣物灭虫者6例，农药喷洒储存小麦5例、内衣里面涂抹农药药液或用农药稀释液浸泡内裤灭虱3例。
1.3 误诊疾病及误诊时间：14例患者中误诊为食物中毒5例，支气管肺炎、肺水肿，癔病1例，中枢神经系统疾病、昏迷待查各1例。误诊时间：最短2小时，最长者48小时。
2 误诊原因分析
2.1 病史不清或询问病史不详细：病史不清或询问病史不详细是造成误诊的重要原因之一。如有1例一家5口人饭后约2小时相继出现头晕、恶心、呕吐，伴腹痛、腹泻，来本院诊断为“食物中毒”，给予对症治疗不见好转。24小时后一5岁男孩死亡，经反复追问病史，家属提供前所食面粉是敌敌畏农药喷洒后储存的小麦加工而成，随按有机磷农药中毒处理，4人均痊愈出院。
另1例5岁男孩突然出现咳嗽、气促乃至喘憋，立即就诊。听诊两肺可闻及少许干湿性啰音，诊断为支气管肺炎，经抗生素治疗无效，且病情逐渐加重。经反复询问病史，了解到2小时前患儿所穿棉衣内面曾涂抹1605农药原汁灭虱，因而造成患儿患儿皮肤吸收中毒，此后把患儿棉衣换掉，反复清洗全身皮肤，并按有机磷农药中毒处理，患儿痊愈出院。
2.2 症状不典型：有些患者因各种原因吞服有机磷农药，入院后有些有大蒜样臭味，有些无大蒜样臭味，病人否认有服农药史，家属认为是有机磷农药中毒，可患者早期有无典型的有机磷中毒临床表现。若接诊医生轻信患者主诉，往往会漏诊：轻信家属主诉，大量应用解毒药，又可致药物中毒。因此对于这些早期症状不典型而不能明确诊断者，应进行血液胆碱酯酶活力测定或常规插入胃管，抽出胃内容物进行检测，则有利于明确诊断。
2.3 体格检查不全面：系统的查体是避免漏诊、误诊的重要手段，某些体征可以给诊断提供可靠的依据。如有一户人家，父母晨起发现其16岁的女儿不省人事，呼之不应，遂将其急送本院。经反复询问病史，无异常发现。患者以往身体健康。查体；病人呈昏迷状态，呼吸急促，双瞳孔直径为2毫米，对光反射迟钝。双肺散在干湿性啰音；以昏迷原因待查收住入院。在给病人导尿时发现其下腹部及双侧臀部皮肤散在大小不等的水泡，追问其原因时，患者母亲供认，因女儿（阴毛处）有虱子寄生，曾用敌敌畏稀释液浸泡内裤，由此得以确诊。经按有机磷农药中毒抢救10天，患着痊愈出院。
2.4 忽略了瞳孔和胆碱酯酶活性的变化：瞳孔缩小和胆碱酯酶活性降低是有机磷农药中毒的特异性改变，一些经皮肤吸收中毒的患者早期表现不明显，常常是误诊的原因之一。如一女性患者，35岁，平素有神经衰弱史。病前曾为果树喷洒1605农药，此后觉头晕，乏力、四肢不自主的抽动而来本院就诊。查体无明显异常发现，血液胆碱酯酶活力值正常，诊断为癔病，给予对症处理。6小时后病人瞳孔缩小如针尖大小，皮肤出汗，双肺布满湿性啰音，复查胆碱酯酶活性降低而确诊。按有机磷农药中毒抢救而愈。
2.5 对各种农药中毒表现认识不足：近年来在农药方面开发和引进了一些农药新品种和多种复和农药，而基层医务人员还不了解这些农药的特性和复合农药的组成成分，导致误诊时有发生。
通过以上分析，笔者认为，临床上凡遇到原因不明的头痛、头晕、抽搐、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽、憋气、心律失常、昏迷等病例，应想到有机磷农药中毒的可能性，要详细追问病史，认真查体，仔细观察瞳孔和胆碱酯酶变化，以防误诊而延误抢救时机，从而造成不良后果。
