广州市居民医保查询
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广州市居民医保查询
广州市职工社会医疗保险待遇标准
职工医保参保人按照规定享受普通门诊、住院、门诊指定慢性病、门诊特定项目、指定单病种及个人账户待遇。
(一)普通门诊待遇标准
参保人按规定办理选点手续后，到选定定点医疗机构门诊就医，符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费用，统筹基金按以下比例支付：
| 基层医疗机构 | 其他医疗机构 | 统筹基金 最高支付限额 | ||
| 规定 标准 | 实施基药制度且零差率 销售的甲类药品 | 未经转诊 | 经转诊 | |
| 80% | 88% | 45% | 55% | 300元/人·月 不滚存、不累计 |
1.普通门诊就医管理
(1)参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医不受选点限制。
(2)参保人到非选定医疗机构或非指定的专科医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，统筹基金不予支付。
(3)在职职工和退休人员在办理长期异地就医审批的当月，仍可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算，次月1日起按长期异地人员就医及结算管理;取消长期异地就医备案的当月，仍按长期异地人员就医及结算管理，次月1日起，方可在定点医疗机构办理普通门诊医疗费用记账结算。
2.普通门诊统筹选点、改点规定
(1)普通门诊选点
参保人应当在本市定点医疗机构中，选择1家基层医疗机构(简称“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;选定“小点”后，可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(简称“大点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构。
(2)普通门诊选点确认
参保人凭医保凭证及有效身份证件办理选点确认手续时，由定点医疗机构在医疗保险信息系统上为参保人办理选点登记，并在门诊病历上书面注明该医疗机构为其选定医疗机构，参保人或家属签字确认并登记姓名、联系电话。
2016年内，参保人在2015年过渡期(2015年7月1日—12月31日)已办理选点手续且2016年自然年度不需改点的，无需重新办理选点，可直接进行门诊就医记账结算(医保信息系统自动按规定确认参保人续点)。
(3)普通门诊改点
在新自然年度内，参保人未在原选定医疗机构发生普通门诊统筹记账医疗费用的，可到拟改选的定点医疗机构办理改点手续。
参保人在选定的定点医疗机构成功就医结算1次后，原则上本自然年度不予变更选点。但如发生户口迁移、居住地变化、工作单位变动或选定医疗机构资格变化等情形，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。
(二)门诊指定慢性病待遇标准
目前，广州市指定慢性病病种有以下20种：阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、支气管哮喘、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)。
参保人患有上述慢性病的，经指定定点医疗机构确诊并审核确认后，可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医，属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费及一般诊疗费，由基金按规定比例支付，参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。基金支付比例如下：
| 人员类别 | 基层医疗机构 | 其他 医疗机构 | 统筹基金每月 最高支付限额 | |
| 规定 标准 | 实施基药制度且零差率 销售的甲类药品 | |||
| 在职职工 | 85% | 93.5% | 65% | 200元/病种， 不滚存、不累计 |
| 退休人员 | ||||
统筹基金支付门诊特定项目基本医疗费用，应当符合我市社会医疗保险门诊特定项目药品目录及诊疗项目目录范围。
1.门诊特定项目的类别及登记
除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。
| 项目类别 | 就医地点 | 确诊与登记 | 登记有效期 |
| 尿毒症透析 | 指定的 定点医疗机构 | 须经指定定点医疗机构确诊并审核确认 | 一年 |
| 恶性肿瘤化疗、放疗及期间的辅助治疗 | 二、三级定点医疗机构 | 一年 | |
| 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 | 指定的定点医疗机构 | 一年 | |
| 血友病治疗 | 终身有效 | ||
| 慢性再生障碍性贫血治疗 | 二、三级定点医疗机构 | 一年 | |
| 重型β地中海贫血治疗 | 一年 | ||
| 慢性丙型肝炎治疗 | 指定的定点医疗机构 | 累计18个月 | |
| 慢性乙型肝炎治疗 | 二、三级定点医疗机构 | 一年 | |
| 耐多药肺结核治疗 | 指定的定点医疗机构 | 一年 | |
| 艾滋病病毒感染治疗 | 一年 | ||
| 急诊留院观察 | 二、三级 定点医疗机构 | 无需指定医疗机构确诊并审核确认 | / |
| 家庭病床 | 指定的 定点医疗机构 | 在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理 | 90天 |
*经确认的参保病人须在指定定点医疗机构中选定1家作为本人相应门诊特定项目治疗的选定定点医疗机构。选定定点医疗机构一经确定，原则上一个自然年度内不得变更。但参保病人确因病情需要及居住地迁移等情形需要变更选定定点医疗机构的，可携带相关资料到我市医保二级经办机构办理变更手续。
2. 门诊特定项目待遇标准
家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例，其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。
| 类别 | 起付标准 | 每月最高 支付限额 | |
| 在职职工 | 退休人员 | ||
| 尿毒症透析 | 无 | / | |
| 恶性肿瘤化疗、放疗 及期间的辅助治疗 | / | ||
| 肾脏、肝脏、心脏、肺脏、骨髓移植术后抗排异治疗 | 6000元 | ||
| 血友病 | / | ||
| 慢性再生障碍性贫血治疗 | 6000元 | ||
| 重型β地中海贫血治疗 | 3000元 | ||
| 慢性丙型肝炎治疗 | 3500元 | ||
| 慢性乙型肝炎治疗 | 600元 | ||
| 耐多药肺结核治疗 | 800元 | ||
| 艾滋病病毒感染治疗 | 800元 | ||
| 家庭病床 | 400元/期 | 280元/期 | / |
| 急诊留院观察 | 1600元/次·年度 | 1120元/次·年度 | / |
*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用一并结算。
*家庭病床起付标准每90日计算一次。家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。
(四)住院待遇标准
1.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：
●自费费用;
●医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人自付部分比例的费用以及超限额标准的费用;
●起付标准及以下费用;
●共付段自付费用;
●超过重大疾病医疗补助金最高支付限额部分的费用。
2. 每次住院起付标准(元)
| 定点医疗机构等级 | 在职职工 | 退休人员 |
| 一级 | 400 | 280 |
| 二级 | 800 | 560 |
| 三级 | 1600 | 1120 |
| 人员类别 | 一级医院 | 二级医院 | 三级医院 | ||
| 规定 标准 | 实施基药制度且零差率销售的 甲类药品 | 规定 标准 | 实施基药制度且零差率销售的 甲类药品 | ||
| 在职职工 | 90% | 95% | 85% | 93.5% | 80% |
| 退休人员 | 93% | 95% | 89.5% | 95% | 86% |
| 定点医疗 机构等级 | 普通病房 | 监护室 | 层流病房 | 门（急）诊留观 |
| 一级 | 29.6 | 56 | 224 | |
| 二级 | 33.3 | 63 | 252 | 9 |
| 三级 | 37 | 70 | 280 | 10 |
1. 连续住院治疗时间每超过90天的，需再支付一次起付标准费用。在专科定点医疗机构连续住院治疗结核病的，每超过180天，需再支付一次起付标准费用。
2.住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用需个人支付。
3.出院后因病情需要，符合入院标准可再入院治疗，与出院时间长短无关。
4.患精神病的参保人在本市职工医保指定精神病专科医疗机构或精神病专科病区住院治疗的，不设起付标准。
(五)统筹基金年度累计最高支付限额(封顶线)
在一个职工医保年度内，统筹基金支付在职人员、退休人员普通门诊、住院、门诊特定项目、门诊指定慢性病及指定单病种就医发生的符合规定范围内的医疗费用，累计最高限额为上年度本市在岗职工年平均工资的6倍，如2016年度最高支付限额为487,026元(上年度本市在岗职工年平均工资为6, 764元/月)。
(六)职工重大疾病医疗补助待遇标准
在一个职工医保年度内，统筹基金支付额累计超过最高支付限额(封顶线)后，参保人所发生的住院及门诊特定项目基本医疗费用，由重大疾病医疗补助基金按95%比例支付，门诊指定慢性病、普通门诊基本医疗费用由重大疾病医疗补助基金按相应规定的标准支付，累计最高支付限额为上年度本市在岗职工年平均工资的3倍，如2016职工医保年度的标准为243,513元。
(七)职工补充医疗保险待遇标准
足额缴纳职工补充医疗保险费的参保人, 从缴费次月开始享受职工补充医疗保险待遇。
在一个职工医保年度内, 职工补充医疗保险参保人因病住院或者进行门诊特定项目治疗发生的符合规定范围内的医疗费用中, 属于统筹基金最高支付限额以下所对应的个人自付医疗费用, 累计2000 元以上部分由职工补充医疗保险金支付70% 。
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