护理安全警示教育案例6篇(2)
护理安全警示教育案例篇四
护理不良事件与护理安全警示教育息息相关，是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误等。对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。以此，来做好护理安全警示教育工作。
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主
观判断，在发放口服药时，未能与患者床头口服药卡及床头卡、腕带认真核对，造成输错液或发错口服药。
二、预防护理不良事件发生的措施：
护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确执行。
严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪伴人，必要时悬挂安全警示标志。
组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍有疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量实施夜班双岗制，这样就可以减少夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态，并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。以下是护理不良事件的报告及处理措施。
一、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。
二、不良事件分级：
I级事件(警告时间)：非预期的死亡，或是非疾病自然第一文库网进展过程中造成永久性功能丧失。
II级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
III级事件(未造成后果事件)：虽然发生了错误事件，但为给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 IV级事件(隐患事件)：由于及时发现错误而未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：
一般不良事件(III、IV级事件)：立即报告护士长，24~48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
严重不良事件(I、II级事件)：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报(护理不良事件报告单)及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
四、奖惩机制：
鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。 对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 对主动上报不良事件的非负责护士给予奖励。
隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本
院《医疗安全责任状》处理。
五、护理不良事件的防范及处理：
有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析和改进。 发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。
护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
六、不良事件上报流程
发生不良事件时→立即报告护士长、科主任→采取急救措施，患者病情稳定后→报告护理部及相关部门。
为了加强护理安全管理、进一步提高护理质量，应结合发生在本院的护理缺陷和护理不良事件，重点对服药、注射输液治疗、交接班、危重病人抢救、护理记录及护理管理等方面工作中的安全隐患进行讲解。并要求每位护理人员必须从思想上高度重视，紧绷护理安全这根弦，严格遵守规章制度、操作规程，认真履行岗位职责，努力提高技
术操作能力;同时强调护士长还要加强管理，在行政业务管理中对安全进行隐患分析排查;做好年轻护士的培训、带教;做好病区患者、药品、护理文件的管理并且做到责任追究。全体护理人员都要提高安全服务意识，保证临床各个护理环节的安全，只有这样才能将最好的服务提供给患者，才能提高我们的护理质量、提升本院的服务形象。护理安全会议是对全体护理人员进行的一次警示教育，也对本院护理管理工作起到了较好的促进作用。
护理安全警示教育案例篇五
护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制
护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件;?护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷，造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。
一、 报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。
二、不良事件分级：
Ⅰ级事件(警告事件)：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件(不良后果事件)：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件(未造成后果事件)：虽然发生了错误事实?但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件(隐患事件)：由于及时发现错误?但未形成事实。
三、护理不良事件上报程序：?
1、一般不良事件(Ⅲ、Ⅳ级事件)：立即报告护士长，24-48小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
2、严重不良事件(Ⅰ、Ⅱ级事件)：当事人立即报告护士长、科主任
或总值班，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于6小时内填报《护理不良事件报告单》及《医疗不良事件报告表》上报护理部及院投诉办。
四、报告形式：?
1、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。
2、书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。
3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。
五、奖罚机制：
1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。
2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。
3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。
4、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。
5、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予处罚，由此引发的纠纷或事故按本院《医疗安全责任状》处理。
六、护理不良事件的防范及处理：
1、有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。
2、发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。
3、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。
4、发生护理不良事件后，所在科室认真填写《护理不良事件报告单》，护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案，并跟踪改进措施落实情况，护士长应对科室意见或方案提出建设性意见?并报送护理部。
5、护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。
七、不良事件上报流程
发生不良事件时立即报告护士长、科室主任采取急救措施，患者病情稳定后报护理部及相关部门
护理安全警示教育案例篇六
我科组织全体护理人员进行了护理安全警示教育，旨在通过对护理工作中易发生差错及事故的重点环节进行讲解和个案分析，提高全体护理人员对法律法规、护理程序、护理责任和职业风险相关知识的理解，提升工作责任心和职业道德修养，强化护理安全防范意识。通过护理人员安全警示教育，有效增强了我科护理人员防范差错事故的能力，做到以人为本求质量，警钟长鸣保安全对大家起到了很好的警示教育作用。。(陈红竹) 病例1 ： 一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀?妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。
从中应该吸取的经验和教训：操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处臵妥当
病例2 ： 一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好!一针见血。松开止血带，粘胶布。不好!针柄和针梗断开。护士下意识的用手
第一文库网捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了。 从中应该吸取的经验和教训：作各种注射记得带上治疗盘或治疗车，不要图方便。
病例3 ： 一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。
当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判定护士有责任，结果护士做了经济赔偿。
从中应该吸取的经验和教训：患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。 病例4 ： 有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行!!!那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。
从中应该吸取的经验和教训：健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。
病例5 ： 在同一个病房住着两位年轻的女病人。其中一位女病人的床位靠近窗户，阳光照射进来，床上很热，她和另一位女病人开玩笑：咱俩换床吧。好吧。两个人换了过来。两位女性病人同时需要输血，分别是O型血和B型血。
护士推着治疗车来了，车上放着两袋血，一袋是O型血，一袋是B型血。护士按印象中的病人应该住的床位，麻利的为两位病人输上了血。不一会儿，一位女病人喊到：我腰疼的厉害!!!结果大家知道了吧?输错血了，其中一位病人发生了溶血反应。
从中应该吸取的经验和教训：各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。
病例6 ： 有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生!!!护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 从中应该吸取的经验和教训：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。
病例7 ：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。
(防范措施 ：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿!否则会坏死!” 如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤
地跑来告诉你：肿了!”我的经验是：忙时，有劳家属代观察!)
从中应该吸取的经验和教训：特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。
病例8 ： 今年年初，有报纸登辽宁省一家三级甲等医院在一个病人身上多收费3000多元，由于处理不得当，结果从院长到财务科长到科主任到护士长都受到了非常严重的处分。这是一个教训，我就叫我们的护士注意合理报费，不要因小失大，引发纠纷。
还有，有报纸消息记载一家医院为病人做眼手术，应该做右眼，却错做了左眼，我读到这个消息，立即改变护理方法，让护士在为病人处理完眼睛后，在手术眼的眉上方贴上胶条，便于医生手术前确认。保护自己是最重要的。
从中应该吸取的经验和教训：按规定合理收费。
病例9 ： 有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配臵了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。
提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可能。
从中应该吸取的经验和教训：药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。
病例10 ： 一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录每天每次都是80次/分左右。医生每天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。
我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士每天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为，这样的护士出事
故是必然的，不出事故才是偶然的。
从中应该吸取的经验和教训：对你记录的每个数据负责
病例11 ： 护士为一位“高热待查”的病人测体温，T：39度，护士又查脉搏，P：80次/分。护士警觉了：为什么体温那么高，脉搏却那么慢呢?有问题!!!!因为在正常情况下，体温升高1度，脉搏应该增加10次左右呀。护士赶紧对病人说：撩开你的衣服看看——胸部有疹子。
护士找到医生：病人可能得了“伤寒”了吧，查查吧。医生采纳了护士的意见，做了相关检查，确诊为“伤寒”，转入传染病医院治疗。
从中应该吸取的经验和教训：病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。
病例12 ： 在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生等玩扑克的人旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办?值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。
结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。
家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。
上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。
上级问医生：是你让打的吗?
开始医生回答：是呀，怎么的!!!另外三个人也证实是医生让打的度冷丁。 不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。 判定：护士有错并承担责任。
从中应该吸取的经验和教训：除抢救过程外不执行口头医嘱!执行口头医嘱后及时请医生补医嘱!
病例13 ：心血管内科病房 中午，病人正在休息，值班护士在治疗室忙碌着。 突然，一个病房中传来了叫声：快来人 护士立刻跑到病房
病人家属说：刚才好好的，突然大叫一声就不行了
护士立即触摸颈动脉——没有搏动 护士立即用拳头叩击病人心前区4次 做胸外心脏按压
医生也来了，和护士共同抢救 无效，病人死亡
后来病人家属告状：病人没有抢救过来 是因为护士猛打了几拳，把病人打死了 医院应该负责并处理这为护士。
(想问：护士应该没有做错吧?)
从中应该吸取的经验和教训：操作前简要的解释很必要
病例14 ：一女性病人，发热待查，体温最高可达39度以上，病人一般状况较好。查遍了相关项目，就是找不到发热的原因，医生很挠头，反复会诊。
1日，一位护士休假结束上班，听说了这样的病人，心里起疑，试体温时在旁边守着，结果体温39.3度。
过了一会儿，护士换了一个体温计再次试体温，体温变成了38.5度。护士要求病人换个腋窝再试一下，病人大怒：为什么???医生也来了。病人无奈，只好服从，结果——体温正常。原来病人在试体温前先用热水袋加热腋窝后再试体温，使体温一直居高不下。
为什么这样做???不知道。
从中应该吸取的经验和教训：不可听信病人一面之词
病例15 ： 一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。
结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。
提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。
不要为任何人注射来源不明的药物
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