心绞痛类型以及用药原则

　　在临床上,心绞痛的分型命名曾多达十余种。目前,根据此病的病理特点、发病机制、临床表现、治疗原则、预后及对治疗的指导意义,临床医生逐渐趋向于将心绞痛分为3个类型,即慢性稳定型心绞痛、变异型心绞痛和不稳定型心绞痛。那么，心绞痛类型以及用药原则都有哪些呢?下面一起来看看吧!

　　心绞痛类型以及用药原则

　　心绞痛类型

　　1稳定型心绞痛。稳定型心绞痛的病理学基础是:

　　患者冠状动脉内的粥样硬化斑块比较稳定,斑块的表面较为光滑,没有出现溃疡、裂缝、出血和血栓,而且冠状动脉狭窄的程度也相对固定。此型心绞痛患者可选用硝酸酯类药物、阿司匹林、氯吡格雷、β受体阻滞剂等药物进行治疗,必要时,还可选用钙离子拮抗剂、他汀类降脂药、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂等药物进行治疗。

　　2不稳定型心绞痛。不稳定型心绞痛的病理学基础是:患者冠状动脉上的粥样硬化斑块已经发生破裂、溃疡、出血或形成血栓(为一种富含血小板的灰白色血栓),从而使冠状动脉出现了不完全阻塞或过度收缩。不稳定型心绞痛患者可选用硝酸酯类药物、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体阻滞剂、β受体阻滞剂、他汀类降脂药等药物进行治疗,必要时,也可加用钙离子拮抗剂来控制临床症状,但病情稳定后即应停用。

　　3变异型心绞痛。变异型心绞痛的病理学基础是:冠状动脉因血管内皮细胞的功能紊乱或植物神经的功能失调而发生了痉挛。变异型心绞痛患者可选用钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物、阿司匹林、氯吡格雷等药物进行治疗,在治疗期间可加用血管紧张素转换酶抑制剂或在密切监测下使用肝素。此外,此型心绞痛患者也可选用血管紧张素II受体阻滞剂、他汀类降脂药进行治疗,但不宜使用β受体阻滞剂进行治疗。

　　心绞痛常见药物

　　1.硝酸酯类药物。硝酸酯类药物可扩张人全身的动脉、静脉和冠状动脉,减轻心脏的前后负荷,减少心肌的需氧量,增加心肌的血流量。因此,此类药物适合各型心绞痛患者在病情的发作期和缓解期使用,是一类最重要的抗心绞痛药物。此类药物主要包括硝酸甘油、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯等。在病情发作时,心绞痛患者可立即使用硝酸甘油片(嚼碎后每次舌下含化0.3～0.6毫克)、硝酸异山梨酯(也叫消心痛,每次舌下含化5～10毫克)或硝酸甘油注射液(可将5～10毫克的此药加入到250毫升5%的葡萄糖或生理盐水注射液中,进行缓慢的静滴)进行治疗。在病情的缓解期,此病患者可长期服用硝酸异山梨酯或单硝酸异山梨酯,以减少病情发作的次数。

　　2. β受体阻滞剂。β受体阻滞剂具有减慢心率、减弱心肌的收缩力、降低血压、减少心肌耗氧量、减少不稳定型心绞痛患者发生急性心肌梗死和猝死的几率等作用,适合稳定性心绞痛和不稳定型心绞痛患者(尤其是伴有高血压或室上性心动过速的心绞痛患者)使用。此类药物主要包括:①普萘洛尔。此药的用法为:每次服10～30毫克,每天服3次,宜在医生的指导下从最小的有效剂量开始服用。②美托洛尔。此药的用法为:每次服12.5～25毫克,每天服2～3次。③阿替洛尔。此药的用法为:每次服12.5～25毫克,每天服1～2次。变异型心绞痛患者在使用β受体阻滞剂后可能会引起血管痉挛,因此应慎用此类药物。此类药物与硝酸酯类药物同用时可发挥协同作用,心绞痛患者可从小剂量开始联合使用这两类药物进行治疗,以免引起体位性低血压等不良反应。在停用β受体阻滞剂时,应逐步减量,以免诱发心肌梗死。心动过缓、心功能不全和支气管哮喘患者不宜使用此类药物。

　　3.钙离子拮抗剂。钙离子拮抗剂在治疗心绞痛方面可发挥以下作用:①扩张冠状动脉,解除冠状动脉的痉挛,改善心内膜下心肌的供血状况,增加心肌的供氧量。②扩张周围血管,降低动脉压和血管内的阻力,减轻心脏的负荷。③抑制心肌的收缩力,减少心肌的耗氧量。④降低血黏度和血小板的聚集性,改善心肌的微循环状况。因此,此类药物适合各型心绞痛患者使用,尤其适合变异型心绞痛患者使用。钙离子拮抗剂主要包括二氢吡啶类药物和地尔硫卓。二氢吡啶类药物主要包括尼卡地平、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。患有高血压的心绞痛患者在病情发作时若服用硝酸甘油治疗无效,可立即舌下含服5～10毫克的硝苯地平,一般在用药3～5分钟后即可见效。心绞痛患者若需长期用药治疗,应选用控释型或缓释型的二氢吡啶类药物。

　　4.抗血小板药。抗血小板药是一类治疗变异型心绞痛和不稳定型心绞痛的重要药物。抗血小板药可通过不同的作用机制抑制血小板在血管内壁的聚集性,因此可很好地控制不稳定型心绞痛患者的病情。此类药物虽不能减少稳定型心绞痛患者和变异型心绞痛患者的发病次数,但可有效地减少其发生心肌梗死和猝死的几率。此类药物主要包括阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷。噻氯吡啶的起效速度较慢,而且具有骨髓抑制等副作用,故在临床上的应用已日趋减少。氯吡格雷的起效速度较快,不具有骨髓抑制的副作用,在临床上应用的前景很好。

　　5.普通肝素和低分子肝素。普通肝素具有很好的抗凝血作用。因此,不稳定型心绞痛患者使用此药进行治疗可取得良好的效果。普通肝素的用法是:每隔12个小时皮下注射5000国际单位,可根据病情连续用药7～l0天。低分子肝素包括低分子肝素钙(如速避凝)、低分子肝素钠(如克赛、法安明)等。和普通肝素相比,低分子肝素具有经皮下注射后可完全被人体吸收、生物利用度高、半衰期长、副作用小、患者在用药时不需监测凝血指标等优点。因此,此类药物在临床上的应用逐渐增多,有取代普通肝素的趋势。低分子肝素的用药剂量因人而异,心绞痛患者应在医师的指导下根据自己的病情使用此类药物。妊娠期女性应慎用此类药物。

　　6.血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂。血管紧张素转换酶抑制剂具有抑制血管紧张素II受体的生成、抑制血管紧张素-醛固酮系统的功能、减轻心脏的前后负荷、防治冠脉痉挛等作用。因此,此类药物不仅可减少心绞痛患者的发病次数,还能长期改善其预后,适合所有有临床症状的慢性稳定型心绞痛患者,尤其是同时患有糖尿病、高血压、心功能不全的慢性稳定型心绞痛患者使用。常用的血管紧张素转换酶抑制剂有依那普利、福辛普利、培哚普利、苯那普利、卡托普利等。此类药物的不良反应主要是可使患者出现刺激性干咳和血管性水肿。高钾血症患者、双侧肾动脉狭窄患者及孕妇应禁用此药。血管紧张素II受体阻滞剂可阻滞人体内血管紧张素II受体的心血管生理效应,从而发挥和血管紧张素转换酶抑制剂相似的作用。此类药物的适应症和禁忌症与血管紧张素转换酶抑制剂基本相同。但和血管紧张素转换酶抑制剂相比,此类药物具有药效持续的时间更长、副作用更少、不会引起刺激性干咳等优点。常用的血管紧张素II受体阻滞剂有缬沙坦、氯沙坦、洛沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素II受体阻滞剂均具有良好的降压作用。因此,这两类药物更适合同时患有高血压的心绞痛患者服用。未患高血压的心绞痛患者可从小剂量开始服用这两类药物,并定期监测血压,以免发生低血压。

　　7.他汀类降脂药。他汀类降脂药不仅可有效地调节血脂,还具有稳定动脉粥样硬化斑块、防止斑块破裂出血或形成血栓等作用。因此,心绞痛患者(尤其是同时患有代谢综合征的慢性稳定型心绞痛患者)使用此类药物进行治疗可取得很好的疗效。目前,此类药物已成为心绞痛的常规治疗用药。他汀类降脂药主要包括辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等。此类药物的常见副作用是易使患者出现乏力、肌肉疼痛、胃肠不适及皮疹等症状。患者在服用此类药物期间应定期监测肝肾功能和肌酸激酶的水平。

　　此外,心绞痛患者若长期服用速效救心丸、冠心苏合丸、复方丹参片、心脑舒通等中成药,也可起到舒通冠状动脉、改善其各种临床症状的作用。此病患者可根据自身的病情选用上述的一两种药物进行治疗。