市医疗保险手册

　　按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。下面是学习啦小编精心为你们整理的南京城镇职工基本医疗保险手册的相关内容，希望你们会喜欢!

　　南京城镇职工基本医疗保险手册

　　医保基本政策

　　1、 如何参保

　　职工参保由用人单位统一到社会保障经办机构办理《南京市民卡》(以下简称市民卡)，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。凡退休人员占在职职工比例超过33%的用人单位，须为超过在职职工人数33%以上部分的退休人员一次性缴纳10年基本医疗保险调节资金后办理参保手续。基本医疗保险调节资金缴纳标准由市劳动保障部门根据上一年度本市社会平均工资测算后确定，并向社会公布。

　　用人单位不得将已丧失或大部分丧失劳动能力的患病人员，以新建劳动关系为由参加城镇职工基本医疗保险，骗取医疗保险待遇。

　　2、 如何缴费

　　用人单位按照在职职工工资总额的9%缴纳，在职职工按照本人工资收入的2%缴纳，退休人员不缴费。职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位按月在工资中代为扣缴。

　　3、 个人帐户如何建立与使用

　　划入个人账户的比例为：35周岁及以下，按本人缴费基数的3%划入(含个人缴纳的2%);36周岁至45周岁，按本人缴费基数的3.4%划入(含个人缴纳的2%);46周岁至退休前，按本人缴费基数的3.7%划入(含个人缴纳的2%);退休(职)人员按本人上月实发养老金的5.4%划入。不满70周岁的退休人员最低标准为70元/月(含应由个人缴纳的大病医疗救助费，下同)，满70周岁不满80周岁的退休人员最低标准为100元/月，80周岁及以上退休人员最低标准为150元/月，建国前参加革命工作的老工人最低标准为200元/月。

　　个人账户不仅可用于支付符合基本医疗保险的普通门诊费用、定点零售药店购药费用以及职工住院、门诊慢性病、门诊统筹、门诊特定项目等费用中个人负担的费用，且可支付体检、门诊、住院、购药等个人自理及自费的医疗费用。个人账户资金不足支付时，由个人现金支付。个人账户的本金和利息为个人所有，可以结转使用和依法继承，一般不得提取现金。

　　4、 参加大病医疗救助有何规定

　　凡参加本市城镇职工基本医疗保险的人员，均要参加大病医疗救助。大病医疗救助费原则上由参保人员(含退休、退职人员)个人按每人每月10元标准缴纳，其中：在职职工由参保单位按月统一代扣代缴;灵活就业人员由个人按月缴纳;退休、退职人员每月直接从本人医保个人账户中扣缴或由单位申请代扣代缴。

　　5、 什么是“起付标准”和“最高支付限额”

　　起付标准又称起付线，是指统筹基金开始支付前，按规定必须由参保人员个人负担的医疗费用额度，也就是通常所说的统筹基金支付的“门槛”费;最高支付限额，就是通常所说的统筹基金给付的“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。

　　目前，我市参保人员门诊统筹、门诊慢性病和住院均要负担起付标准。一个自然年度内统筹基金最高支付限额为18万元;大病医疗救助基金不设最高支付限额。

　　6、 基本医疗保险用药有哪些规定

　　目前本市基本医疗保险用药执行《江苏省基本医疗保险和工伤保险药品目录》(2010年版)(以下简称《药品目录》)和南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录。

　　《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。“甲类目录”的药品主要是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。“乙类目录”的药品，主要是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。南京市基本医疗保险医疗机构制剂目录是临床治疗必需，疗效较好，价格较低的治疗性医疗机构制剂。

　　根据《药品目录》对药品使用限定的要求和定点医疗机构、定点零售药店医保服务范围，综合考虑不同定点医疗机构的医疗水平、医生资质和地理位置等因素，分别确定各定点医疗机构和定点零售药店的用药等级。

　　参保人员使用《药品目录》中的西药与中成药(含民族药)所发生的费用，应由基本医疗保险基金支付的，甲类药品按基本医疗保险的规定支付，乙类药品先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付。使用中药饮片所发生的费用，除国家规定的基本医疗保险基金不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付。

　　定点医疗机构和定点零售药店对参保人员就医用药应选择安全有效、价格合理的药品，并根据病情按以下原则掌握药量：门诊急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最长不超过30日量;中药煎剂不超过7剂量，特殊情况可适当延长，最长不得超过14剂量。出院带药不得超过本次出院诊断疾病的用药范围，一般疾病为7日量，慢性疾病15日量。

　　定点医疗机构为参保病人使用有自付比例的乙类药品或自费药品时，应告知并征得病人或家属同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙类药品和自费药品，必须经病人或家属签字后使用(急症抢救除外);凡未经病人或家属签字使用的，其费用由定点医疗机构承担。

　　参保人员到定点零售药店购买《药品目录》中的非处方药，可持市民卡直接购买;购买《药品目录》中的处方药，须持有定点医疗机构医师开具的外配处方、市民卡和门诊病历。

　　7、 基本医疗保险医疗服务项目有哪些规定

　　参保人员发生的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施的费用，属于甲类目录范围的，按基本医疗保险规定支付;属于乙类目录范围的，先由参保人员按规定的比例自付，其余部分再按基本医疗保险规定支付;属于丙类目录范围的，基本医疗保险不予支付，费用全部由个人自理。

　　参保人员发生的符合基本医疗保险医疗服务目录范围的特殊医用材料费用，凡有费用支付上限规定的，限额以上部分由参保人员自付;限额内的费用，先由参保人员按规定的比例自付，剩余部分再按基本医疗保险规定支付;范围外的其他特殊医用材料，基本医疗保险统筹基金和大病医疗救助基金均不予支付。

　　定点医疗机构为参保人员使用自付比例40%(含40%)以上的诊疗项目和特殊医用材料，以及自费诊疗项目、特殊医用材料，必须征得参保人员或其家属同意(精神病人须征得单位或监护人员同意)，并在医疗文书上签字。急症抢救除外。

　　8、 哪些诊疗项目的费用医疗保险不予支付

　　(1)未纳入《江苏省医疗服务项目价格》和《江苏省特殊医用材料价格管理办法》范围的，或未经省、市物价主管部门核定收费标准的新增诊疗项目和特殊医用材料费用，未经省、市卫生主管部门批准许可开展的医疗设备或诊疗项目费用，未经市人力资源和社会保障部门准入的或不符合分级、定点管理要求的诊疗项目和特殊医用材料费用。

　　(2)国家、省、市规定的其他不属于基本医疗保险支付范围的诊疗项目、医疗服务设施和特殊医用材料费用。

　　(3)自费治疗项目使用的医用材料。

　　(4)分级管理范围外的诊疗项目。

　　(5)定点诊疗项目在非定点医疗机构使用的。

　　9、床位费医疗保险如何支付

　　床位费支付标准为每床日35元。实际床位费低于统筹基金支付标准的，以实际床位费支付;高于支付标准的，只支付标准内的费用，超出部分由参保人员自付。

　　10、哪些医疗服务设施的费用医疗保险不予支付

　　(1)服务项目：

　　①挂号费、院外会诊费、病历工本费等;

　　②出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　(2)医疗服务设施：

　　①就(转)诊交通费、急救车费;

　　②空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

　　③陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

　　④膳食费(含营养费、药膳);

　　⑤文娱活动费以及其他特需生活服务费用;

　　⑥产妇卫生费、单独炮制膏、丸剂的加工费;

　　⑦其他不可单独收费的一次性医用材料费用(按省物价局等部门现行规定执行)。

　　11、不属于基本医疗保险支付范围的医疗费用

　　(1)应当从工伤保险基金中支付的;

　　(2)应当由第三人负担的;

　　(3)应当由公共卫生负担的;

　　(4)在境外就医的。

　　如何享受大病医疗救助待遇

　　大病医疗救助待遇标准

　　大病医疗救助基金主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。大病医疗救助基金的支付范围、标准按基本医疗保险规定执行。对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上符合医保范围的医疗费用，大病医疗救助基金支付比例为95%。

　　凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用，在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助55%，补助金额最高不超过6万元/人·年。对于80周岁以上的退休(职)人员，个人支付金额在2万元以上部分，由大病医疗救助基金补助60%，补助金额最高不超过7万元。

　　如何办理转外就医和长期驻外手续

　　转外就诊人员如何办理备案手续

　　参保人员确因治疗需要转往外地医保定点医疗机构就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊并填写《南京市城镇职工基本医疗保险参保职工转外地就诊申请表》，经医务处(或“医保办”)审核盖章后，报送市医保中心备案。符合转外备案条件的，发给备案回执，发生的费用作零星报销处理a。

　　长期驻外人员如何办理登记备案手续

　　长期驻外人员是指驻外工作学习六个月以上的在职职工以及长期居住(定居)在外地的退休人员。长期驻外人员按规定填写《南京市城镇职工基本医疗保险长驻外地人员登记表》，由用人单位统一到市医保中心办理登记备案。

　　长期驻外人员医疗费用如何结算

　　长期驻外的参保人员，当年个人账户余额于次年初一次性返还给单位(单位再转付个人)或个人;如患有门诊特定项目、门诊统筹、门诊慢性病、门诊精神病的参保人员，须办理相关的登记和准入手续，发生的门诊特定项目、门诊统筹、门诊慢性病、门诊统筹及住院费用，参照本市同级定点医疗机构标准，由用人单位经办人到市医保中心报销。结算时必须持有病历摘要、出院记录或小结(复印件)、费用明细清单及有关票据原件。驻外门诊精神病患者每年的门诊定额包干费用，由用人单位到市医保中心按规定办理领取手续，并及时支付给参保人。

　　医疗保险关系转移或变更的办理

　　医疗保险关系转移

　　调入单位已参保，医保关系随养老保险关系转入新单位。调入单位未参保，医保关系暂时中断，个人账户余额可继续使用。养老保险关系转出本统筹地区的，单位填报《个人账户一次性支付申请表》，到市医保中心办理退账手续;养老保险关系中止后一个月且已开具缴费凭证，个人账户余额以转账方式一次性退给单位或本人，收回市民卡，终止医保关系。

　　参保人员在职转为退休如何办理确认手续

　　在职人员办理退休手续后，对不足缴费年限的，由单位(灵活就业人员由区社会保险经办机构)凭《退休审批表》及退休花名册，及时到市医保中心办理退休医保待遇确认，缴费年限不足的按规定补足所差年限医保费用后，享受退休人员医保待遇。

　　参保人员去世如何办理相关手续

　　养老保险关系注销次月，由单位(灵活就业人员由区社会保险经办机构)凭《个人账户继承申请表》、死亡证明复印件，到市医保中心办理个人账户余额继承或退帐，并收回市民卡、终止医保关系。

　　参保人员境外定居如何办理相关手续

　　单位或区经办机构凭有关证明，填报《个人账户一次性支付申请表》，到市医保中心办理个人账户退账手续，收回市民卡、终止医保关系。

　　参保单位分立如何办理登记手续

　　单位分立是指社保代码变更或人员转入新成立单位。由单位提供书面材料及时到市医保中心办理分立后医保登记手续。

　　企业补充医疗保险

　　企业补充医疗保险

　　企业补充医疗保险是企业在参加当地基本医疗保险的基础上，由企业自主主办或参加的一种补充性医疗保险形式。

　　企业补充医疗保险费在工资总额5%以内的部分，企业可直接从成本中列支。

　　企业补充医疗保险资金主要用于本企业个人负担较重职工和退休人员的医药费补助，不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。

　　灵活就业人员参保须知

　　灵活就业人员如何办理参保手续

　　灵活就业人员按就近、就便的原则到户口或居住地所在区的社会保险经办机构办理参加基本医疗保险手续：

　　(1)未办理市民卡的需携带缴纳养老保险费的银行存折或银行卡、身份证及身份证复印件到上述机构办理市民卡，然后持市民卡办理参保手续。

　　(2)已办理市民卡的可持市民卡、缴纳养老保险费的银行存折或银行卡、身份证及身份证复印件到上述机构办理参保手续。

　　灵活就业人员参保后如何缴费

　　灵活就业参保人员医疗保险费暂按每人每月130元的标准缴纳(其中：基本医疗保险费120、大病医疗救助费10元)。灵活就业参保人员必须在每月25日(含25日)之前持社会保险经办机构发给的南京银行梅花卡或建设银行卡，到南京银行或建设银行各网点同时缴纳基本养老保险费、基本医疗保险费和大病医疗救助费，逾期缴费或未足额缴费的，当月视同欠费，按欠费有关规定处理。

　　灵活就业人员可通过向银行索取缴费对账单查询每月养老、医疗保险缴费及扣费情况。灵活就业人员基本医疗保险费由协议银行在先扣缴基本养老保险费和欠费以后，按月扣缴。灵活就业人员可到就近的街道社会保障所免费开通社保通短信服务，每月接收缴费提示信息。

　　灵活就业参保人员中断或未足额缴费，对医疗保险待遇有何影响

　　灵活就业人员参保后中断或未足额缴纳基本养老保险费、基本医疗保险费和大病医疗救助费的，中止向个人账户划拨资金，次月停止享受医疗保险待遇。3个月内补足欠费的，补划个人账户，计算连续缴费年限，并从补缴次月起恢复享受基本医疗保险待遇，但欠费期间发生的医疗费用全部由个人承担。

　　灵活就业人员何种情况下按首次参保处理

　　灵活就业人员发生下列情况之一的，按首次参加基本医疗保险处理：

　　(1)在原单位已参加基本医疗保险，自与单位终止、解除劳动关系之日起，超过3个月未办理续保手续的;

　　(2)经部、省、市授权部门批准实行改革改制单位的终止、解除劳动关系人员，自与单位终止、解除劳动关系之日起，超过3个月未办理参(续)保手续的;

　　(3)灵活就业人员参保后中断或未足额缴费超过3个月的。

　　灵活就业参保人员缴费年限有何规定

　　灵活就业参保人员的基本养老保险缴费年限(含视同缴费年限、实际缴费年限)，可视作基本医疗保险缴费年限，但不计算连续缴费年限。灵活就业参保人员以自由职业者身份或在用人单位参加本市基本医疗保险，只要未中断缴费，连续缴费年限可合并计算。

　　灵活就业参保人员办理退休手续时，缴费年限不足的怎么办

　　原在本市行政区域范围内县、区(医疗保险单独统筹地区)参加基本医疗保险人员的缴费年限，可与市区缴费年限累积计算连续缴费年限。

　　灵活就业参保人员办理退休手续时，缴费年限(含视同缴费年限)须男满25年、女满20周年，且基本医疗保险连续实际缴费年限不少于10年，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。对缴费年限不足的，应按公布的本市上一年度社会平均工资的9%，在办理退休手续的当月25日(含25日)之前一次性足额补缴所差年限(按所差的最长缴费年限计算)的基本医疗保险费，补缴部分不补划个人账户。

　　曾经参加本地单位工作且于2003年8月31日以前退休的灵活就业人员办理退休手续时，缴费年限(含视同缴费年限)须男满25年、女满20年，并一次性按当前灵活就业人员的缴费标准补缴自2003年9月至办理退休时欠缴的基本医疗保险费。如果补缴后缴费年限(含视同缴费年限)仍然男不满25年、女不满20年的，还要一次性按退休时上年度社会平均工资的9%补缴所差年限的基本医疗保险费。补缴的费用不补划个人账户，补缴期间发生的医疗费用不享受医保待遇。

　　逾期或未足额补缴所差年限基本医疗保险费的，从次月起停止享受医疗保险待遇;3个月内补足所差年限基本医疗保险费的，从补缴的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，但逾期或未足额补缴期间发生医疗费用全部由个人承担。

　　灵活就业参保人员在什么情况下医疗保险关系自行中止

　　灵活就业参保人员中断或未足额缴费超过3个月的，及退休时医疗保险缴费年限不足，且3个月内未足额补缴的，医疗保险关系自行中止，个人账户余额可继续使用。

　　灵活就业人员零星报销及个人账户支付

　　灵活就业人员零星报销及个人账户支付有关申报材料由各区社会保险经办机构审核后，送市医保中心统一办理，符合规定的费用由市医保中心汇至灵活就业人员个人缴费卡内。