中医在类风湿性关节炎治疗中的应用
蔡文宏等 分享
类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种慢性、炎性、系统性的自身免疫性疾病。关于该疾病的治疗，常使用的药物为改善病情抗风湿药物（DMARDs）[1]。但是由于DMARDs抑制类风湿性关节炎进展的自身局限性，以及其潜在的副作用，探索新的高效低毒的抗类风湿药物迫在眉睫。目前，药物治疗合并辅助疗法已成为RA治疗的主流方向。基于该观点，笔者认为传统中医包括中草药、针灸和推拿术是治疗RA的一条新的途径。因此，总结目前中医在治疗RA中的研究现状是十分有用的。笔者在Pubmed中搜索以下关键词“传统中医和类风湿性关节炎”；“中草药和类风湿性关节炎”；“针灸和类风湿性关节炎”；“按摩和类风湿性关节炎”；包含或者不包含“临床问题”的均被采用和分析，与主题相近的文献均被引用。
1 类风湿性关节炎在中医理论中的病因学
在现代医学的观点中，RA被认为是一种免疫介导的疾病，目前认为该疾病是由于免疫系统紊乱而触发，从而引发疾病的进展。在中医理论中，三个主要的因素可导致RA的发病，其分别是“风”，“湿”，“寒”[2]。“风”指疾病的骤起，其症状表现多样，易受环境影响而变化。风引起的风湿痛主要出现在疾病的早期。“湿”主要与天气相关，涉水或潮湿的地面可引起或加重症状。“寒”是指暴露在寒冷的环境中导致症状加重，可通过保暖来改善。“寒”主要可引起四肢如手和脚的关节炎。在这些部位末梢循环较差，容易引起寒症。这三种与天气相关的因素与现代风湿病学中RA的起因也是一致的[3]。
2 中草药与类风湿性关节炎
目前研究人员分析了许多有效治疗RA的中草药，其相关的机制也在进一步的研究中。以下将以雷公藤为例介绍中草药抗风湿的效果。
雷公藤（TWHF）是在治疗RA中药方剂中一种常用的草药。方剂中通常使用水提取物，使用醋酸乙酯和氯仿-甲醇萃取更利于避免其副作用，减少毒性。研究显示，二萜类化合物、雷公藤内酯、雷公藤内酯二醇、雷公藤内酯酮和雷酚内酯等是抗类风湿主要的有效成分[4]。在胶原蛋白诱导的鼠RA模型中，雷酚内酯可抑制炎症和软骨素损坏[5]。雷酚内酯治疗后可见类风湿成纤维样滑膜细胞的凋亡[6]。在雷公藤给药后，可观察到该有效成分可抑制炎症因子（或蛋白）如TNF-α，IL-1，IL-17等[7]。除此之外，黏附分子的表达如E-选择素，ICAM-1和VCAM-1也可被下调[8]。总之，TWHF和它的有效成分的多靶点效应可改善RA的病理进展。但是，TWHF在临床使用中也存在一些并发症，主要表现在皮疹、唇干、痢疾、闭经和骨髓抑制等方面[9]。除TWHF之外，临床中也常常使用许多其他的中草药例如粉防己、猫爪藤等。中草药的新药开发可丰富DMARD家族。
3 针灸和类风湿性关节炎
针灸是指使用细针插入特异的穴位的一种治疗方法。该方法基于中医的经络理论。临床治疗中包括针刺镇痛和针灸疗法，该方法可缓解疼痛，减轻炎症。中医针灸除用手操作之外，也常常使用电针疗法。
3.1 临床疗效研究
根据样本量大小和条件的不同，针灸的预后也不同。一组来自采用电耳针疗法的俄罗斯RA患者的双盲试验，结果表明所有的患者均感觉良好，血液学检测结果显示统计学意义上有显著性的提高[10]。日本的一组采用PET方法进行的随机试验，结果表明针灸可减轻RA患者的症状，提高生存质量[11]。但是，临床试验和样本量的不足要求该疗效的验证需要基于标准操作的大规模临床试验[12]。
3.2 可能存在的机制
研究指出以下通路可能导致针灸缓解疼痛的功能：刺激皮肤Aδ 和C传入纤维和肌肉Ⅱ和Ⅲ类传入纤维[13]；内源性阿片肽的释放，抗炎物质和其他神经递质参与了疼痛抑制[14]。除以上所述，在针灸治疗的RA患者血清中可观察到IFN-γ，IL-2，IL-4和IL-6水平提高，同时伴随TNF-α水平的下降[15]。而且，针灸可调节由Th1和Th2细胞衍生的促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子的平衡[16]。研究发现乙酰胆碱的抗炎效果是由乙酰胆碱和α7烟碱型受体以及随后NF-κB通路的下调和Jak2-STAT3通路的上调联合作用所引起[17]。
4 推拿和类风湿性关节炎
推拿治疗可消除气血阻滞从而获得人体的平衡状态。现代科学的观点认为，推拿可使循环和神经系统活化从而缓解肌肉紧张和疼痛。尽管推拿疗法不能治愈或阻止RA的进展，但公认的是，它可以缓解炎症相关的症状，有助于提高生活质量。某研究小组初步研究结果显示推拿与提高RA关节痛儿童的心理机能相关[18]。研究发现推拿疗法有助于减缓焦虑，情绪和疼痛等症状。由于缺乏科学机制证明其有效性和安全性，权威医学机构难以批准其对于RA的治疗[19]。因此，需要更多的研究者对推拿疗法治疗RA进行临床试验以及详细的机制研究。
5 结论与展望
基于以上分析，中医药对于RA具有较好的疗效。然而，我们仍需思考以下方面：（1）应当从抗风湿中草药中分离更多的活性成分应用于临床，这对于DMARDs家族是一种很好的补充。（2）进行大规模随机临床试验以验证针灸以及推拿的疗效。同时，对其相关机制需要进行更多的深入研究。我们期待中医在RA的治疗中能发挥越来越重要的作用，这也给RA患者带来更多的福音。
[参考文献]
[1] Caporali R，Caprioli M，Bobbio-Pallavicini F，et al. DMARDS and infections in rheumatoid arthritis[J]. Autoimmun Rev，2008，8（2）：139-143.
[2] He W，Zhang J，Gu SZ. Clinical observation on needle-sticking method for treatment of rheumatoid arthritis of wind-cold-damp retention type[J].Zhongguo Zhen Jiu，2006，26（5）：331-334.
[3] Aikman H. The association between arthritis and the weather[J]. Int J Biometeorol，1997，40（4）：192-199.
[4] Tao X，Lipsky PE. The Chinese anti-inflammatory and immune- suppressive herbal remedy Tripterygium wilfordii Hook F[J]. Rheum Dis Clin North Am，2000，26（1）：29-50.
[5] Vojdani A，Erde J. Regulatory T cells，a potent immunoregulatory target for CAM researchers： modulating tumor immunity， autoimmunity and alloreactive immunity （III）[J]. Evid Based Complement Altern Med，2006，3（3）：309-316.
1 类风湿性关节炎在中医理论中的病因学
在现代医学的观点中，RA被认为是一种免疫介导的疾病，目前认为该疾病是由于免疫系统紊乱而触发，从而引发疾病的进展。在中医理论中，三个主要的因素可导致RA的发病，其分别是“风”，“湿”，“寒”[2]。“风”指疾病的骤起，其症状表现多样，易受环境影响而变化。风引起的风湿痛主要出现在疾病的早期。“湿”主要与天气相关，涉水或潮湿的地面可引起或加重症状。“寒”是指暴露在寒冷的环境中导致症状加重，可通过保暖来改善。“寒”主要可引起四肢如手和脚的关节炎。在这些部位末梢循环较差，容易引起寒症。这三种与天气相关的因素与现代风湿病学中RA的起因也是一致的[3]。
2 中草药与类风湿性关节炎
目前研究人员分析了许多有效治疗RA的中草药，其相关的机制也在进一步的研究中。以下将以雷公藤为例介绍中草药抗风湿的效果。
雷公藤（TWHF）是在治疗RA中药方剂中一种常用的草药。方剂中通常使用水提取物，使用醋酸乙酯和氯仿-甲醇萃取更利于避免其副作用，减少毒性。研究显示，二萜类化合物、雷公藤内酯、雷公藤内酯二醇、雷公藤内酯酮和雷酚内酯等是抗类风湿主要的有效成分[4]。在胶原蛋白诱导的鼠RA模型中，雷酚内酯可抑制炎症和软骨素损坏[5]。雷酚内酯治疗后可见类风湿成纤维样滑膜细胞的凋亡[6]。在雷公藤给药后，可观察到该有效成分可抑制炎症因子（或蛋白）如TNF-α，IL-1，IL-17等[7]。除此之外，黏附分子的表达如E-选择素，ICAM-1和VCAM-1也可被下调[8]。总之，TWHF和它的有效成分的多靶点效应可改善RA的病理进展。但是，TWHF在临床使用中也存在一些并发症，主要表现在皮疹、唇干、痢疾、闭经和骨髓抑制等方面[9]。除TWHF之外，临床中也常常使用许多其他的中草药例如粉防己、猫爪藤等。中草药的新药开发可丰富DMARD家族。
3 针灸和类风湿性关节炎
针灸是指使用细针插入特异的穴位的一种治疗方法。该方法基于中医的经络理论。临床治疗中包括针刺镇痛和针灸疗法，该方法可缓解疼痛，减轻炎症。中医针灸除用手操作之外，也常常使用电针疗法。
3.1 临床疗效研究
根据样本量大小和条件的不同，针灸的预后也不同。一组来自采用电耳针疗法的俄罗斯RA患者的双盲试验，结果表明所有的患者均感觉良好，血液学检测结果显示统计学意义上有显著性的提高[10]。日本的一组采用PET方法进行的随机试验，结果表明针灸可减轻RA患者的症状，提高生存质量[11]。但是，临床试验和样本量的不足要求该疗效的验证需要基于标准操作的大规模临床试验[12]。
3.2 可能存在的机制
研究指出以下通路可能导致针灸缓解疼痛的功能：刺激皮肤Aδ 和C传入纤维和肌肉Ⅱ和Ⅲ类传入纤维[13]；内源性阿片肽的释放，抗炎物质和其他神经递质参与了疼痛抑制[14]。除以上所述，在针灸治疗的RA患者血清中可观察到IFN-γ，IL-2，IL-4和IL-6水平提高，同时伴随TNF-α水平的下降[15]。而且，针灸可调节由Th1和Th2细胞衍生的促炎性细胞因子和抗炎性细胞因子的平衡[16]。研究发现乙酰胆碱的抗炎效果是由乙酰胆碱和α7烟碱型受体以及随后NF-κB通路的下调和Jak2-STAT3通路的上调联合作用所引起[17]。
4 推拿和类风湿性关节炎
推拿治疗可消除气血阻滞从而获得人体的平衡状态。现代科学的观点认为，推拿可使循环和神经系统活化从而缓解肌肉紧张和疼痛。尽管推拿疗法不能治愈或阻止RA的进展，但公认的是，它可以缓解炎症相关的症状，有助于提高生活质量。某研究小组初步研究结果显示推拿与提高RA关节痛儿童的心理机能相关[18]。研究发现推拿疗法有助于减缓焦虑，情绪和疼痛等症状。由于缺乏科学机制证明其有效性和安全性，权威医学机构难以批准其对于RA的治疗[19]。因此，需要更多的研究者对推拿疗法治疗RA进行临床试验以及详细的机制研究。
5 结论与展望
基于以上分析，中医药对于RA具有较好的疗效。然而，我们仍需思考以下方面：（1）应当从抗风湿中草药中分离更多的活性成分应用于临床，这对于DMARDs家族是一种很好的补充。（2）进行大规模随机临床试验以验证针灸以及推拿的疗效。同时，对其相关机制需要进行更多的深入研究。我们期待中医在RA的治疗中能发挥越来越重要的作用，这也给RA患者带来更多的福音。
[参考文献]
[1] Caporali R，Caprioli M，Bobbio-Pallavicini F，et al. DMARDS and infections in rheumatoid arthritis[J]. Autoimmun Rev，2008，8（2）：139-143.
[2] He W，Zhang J，Gu SZ. Clinical observation on needle-sticking method for treatment of rheumatoid arthritis of wind-cold-damp retention type[J].Zhongguo Zhen Jiu，2006，26（5）：331-334.
[3] Aikman H. The association between arthritis and the weather[J]. Int J Biometeorol，1997，40（4）：192-199.
[4] Tao X，Lipsky PE. The Chinese anti-inflammatory and immune- suppressive herbal remedy Tripterygium wilfordii Hook F[J]. Rheum Dis Clin North Am，2000，26（1）：29-50.
[5] Vojdani A，Erde J. Regulatory T cells，a potent immunoregulatory target for CAM researchers： modulating tumor immunity， autoimmunity and alloreactive immunity （III）[J]. Evid Based Complement Altern Med，2006，3（3）：309-316.
