中医理论探讨银屑病的病因病机及研究进展
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银屑病(psoriasis)是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑。发病率在世界各地差异很大，我国为0.123%，多为青壮年，无明显性别差异。明显的季节性，冬重夏轻［1］。城市的发病率是农村的2～4倍。随着我国人口的增长和城市人口的增加，我国的银屑病患者估计已超过300万［2］。中医根据皮损特征和全身症状，分为血热、血瘀、血燥三种证型。其中血热型银屑病(psoriasis vulgaris)患者临床最为多见，约占99%以上。
1病因病机的探讨
1.1古代中医对病因病机的认识古代中医对银屑病病因病机的认识，是一个逐渐丰富发展的过程，大致可分为两个阶段：明以前，多认为银屑病是外因致病，明代以后则认识到银屑病是由内因、外因共同作用而致病。主要有以下学说：
1.1.1外因致病
1.1.1.1风邪夹寒湿致病隋代《诸病源候论》首先提出了“干癣”的病因病机：“皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血色相搏所生。”认为银屑病病因是以风邪为主，夹以寒湿而致病。
1.1.1.2风邪夹湿热致病清代《医宗金鉴》：“此症总因风湿热邪，侵袭皮肤.......”认为银屑病病因是以风邪为主，夹以湿热所致。
1.1.2内因、外因致病
1.1.2.1外感风邪，内生血燥明代《外科正宗》提出风癣、湿癣、顽癣、牛皮癣等，“此等总皆血燥风毒客于脾肺两二经。”清代《医宗金鉴》指出白疕“固由风邪客皮肤，亦有血燥难荣外。”《外科大全》《外科真诠》的认识与此说相似认为是“风邪客于皮肤，血燥不能荣养”所致。认为银屑病病发病是外感风邪既而内生血燥所致。
1.1.2.2内有血虚，外受秋燥清代《外科证治全书》指出：白疕“因岁金太过，至秋燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”认为银屑病发病是内有血虚，外受秋燥而致病。
1.2现代中医对病因病机的认识在继承了前人学术经验的基础上，当代中医皮肤科医学工作者经过多年的辛勤工作，对白疕进行了深入的研究，在中医基础理论指导下，对银屑病的病因病机作了进一步分析阐述。虽然观点上各有千秋，但多数学者注重血分变化，多从血热、血瘀、血虚等论治。
赵炳南、朱仁康、金起凤[3～8]强调“血分有热”是银屑病的主要发病原因，“血热”病机贯穿银屑病过程的始终。“血分有热”实际是由气分有热，郁久化毒，波及营血而成，与温病的“热入营血”不同。银屑病是由于素体血中蕴热，复感风热毒邪，或恣食腥发动风之物，或情志内伤，五志化火。两阳相合，内不能疏泄，燔灼血液，充斥体肤，怫郁肌腠，发为白疕。日久则耗伤阴血。而致阴虚血燥，肌肤失养，而经脉闭塞，血瘀阻络，客存在于白疕的各期。
刘承煌[9]等在1965年提出银屑病微循环障碍学说，为血瘀理论奠定了基础。刘氏[9]通过对银屑病患者甲皱襞微循环的观察，发现微血管襻畸形、管径扩张、血流缓慢与正常人相比较有明显的改变。随后刘氏[9]系统观察154例银屑病患者的血液流变学改变，并以122名正常人作对照，发现本病血液流变学指标有病理性改变：1.全血粘度和血球压积均比正常人显著增高，随着病情的缓解而降至正常水平。2.关节炎型明显高于对照组，脓疱型明显低于对照组，且（P〈0.05）均有显著的统计学意义。在此基础上，上海第一医学院华山医院等单位，应用中医理论对血瘀理论作了进一步阐述。认为银屑病多因风、热之邪聚结于肌肤，则气血运行失畅，皮肤失于濡养；或由于营血亏耗，生风生燥更兼风寒外袭，营血失调，均能导致经络阻隔气血凝滞而致病，认为气滞血瘀是发病转归中的一个重要环节。
纵观现代中医对银屑病病因病机的研究与理解，不难看出，虽然认识并不完全统一，但都离不开从血论证。血热、血虚、血燥的病机已经为大多医家所接受，其中以赵炳南、朱仁康、金起凤[3～8]三位老中医对本病的辩证分型现今最为普遍的应用于临床的诊断及治疗。
2研究进展
现代银屑病中医证候的调查研究中指出：血热、血瘀、血燥这3种证候的分布与病期密切相关，即进行期、静止期、推行期是按照临床经过划分的，具有明确的时相性，因此推论银屑病这3种证候之间也存在着时相性，即在发病初期为血热证，以后随着病情的好转，或静止而逐渐转为血燥证或血瘀证。3种证候的分布与本病病程的关系较为复杂，即与总病程无关，而与本次复发时间密切相关。这是因为银屑病是易复发的慢性皮肤病，不同总病程只是反映了不同的复发次数，而本病每次发病时间反映着本病“临床经过”的不同时期，复发时间越短，多处于进行期（表现为血热证），复发时间越长，多处于静止期或退行期（表现为血瘀证或血燥证）。每一次发病初期为血热证，随后时间的延长，逐渐转化为血燥证或血瘀证。可见血热即是发病之始，又是病情转化的关键，血分炽盛之毒热如不及时清解，久之或耗伤营血，以致阴血亏虚，生风化燥而成血燥;或因毒热煎熬阴血日久，气血瘀结，以致经脉阻塞而转为血瘀，此时皮损往往经久不退。提示为促进本病中医药疗效的进一步提高，临证应充分重视血热证银屑病的治疗，必须及时清解血中毒热，以缩短疗程。
邱氏等[10]用活血散瘀消银汤治疗寻常型银屑病血瘀证，并检测治疗前后的血液流变学。结果表明，治疗前血液流变学5项指标均较正常值高，而经活血散瘀消银汤治疗后明显降低。活血散瘀消银汤治疗银屑病血瘀证的作用机制可能在于改善血液流变学的微循环。
金氏等[11]采用免疫组化法30例寻常性银屑病中医辨证分型皮损中CD34的表达情况及真皮浅层微血管密度(MVD)进行检测，结果表明CD34的阳性表达分布于真皮浅层血管的内皮细胞中，特别是真皮乳头部血管的内皮细胞，以血热型皮损的CD34阳性表达最明显。
综上所述，中医学在认识银屑病方面具有独特的理论体系,积累了丰富的临床经验。中药治疗银屑病方法众多，方药丰富，给药途径灵活多样，疗效好，复发率低，而且副作用较小，具有较大的优势和广阔的应用前景,但尚缺乏统一的辨证标准和确切的理论依据。这就要求我们要中医理论和现代科学相结合，进一步分析中医药治疗银屑病的机理，寻找中医药的理论依据,探求出更好治疗银屑病的新方法。
1病因病机的探讨
1.1古代中医对病因病机的认识古代中医对银屑病病因病机的认识，是一个逐渐丰富发展的过程，大致可分为两个阶段：明以前，多认为银屑病是外因致病，明代以后则认识到银屑病是由内因、外因共同作用而致病。主要有以下学说：
1.1.1外因致病
1.1.1.1风邪夹寒湿致病隋代《诸病源候论》首先提出了“干癣”的病因病机：“皆是风湿邪气客于腠理，复值寒湿，与血色相搏所生。”认为银屑病病因是以风邪为主，夹以寒湿而致病。
1.1.1.2风邪夹湿热致病清代《医宗金鉴》：“此症总因风湿热邪，侵袭皮肤.......”认为银屑病病因是以风邪为主，夹以湿热所致。
1.1.2内因、外因致病
1.1.2.1外感风邪，内生血燥明代《外科正宗》提出风癣、湿癣、顽癣、牛皮癣等，“此等总皆血燥风毒客于脾肺两二经。”清代《医宗金鉴》指出白疕“固由风邪客皮肤，亦有血燥难荣外。”《外科大全》《外科真诠》的认识与此说相似认为是“风邪客于皮肤，血燥不能荣养”所致。认为银屑病病发病是外感风邪既而内生血燥所致。
1.1.2.2内有血虚，外受秋燥清代《外科证治全书》指出：白疕“因岁金太过，至秋燥金用事，乃得此证，多患于血虚体瘦之人。”认为银屑病发病是内有血虚，外受秋燥而致病。
1.2现代中医对病因病机的认识在继承了前人学术经验的基础上，当代中医皮肤科医学工作者经过多年的辛勤工作，对白疕进行了深入的研究，在中医基础理论指导下，对银屑病的病因病机作了进一步分析阐述。虽然观点上各有千秋，但多数学者注重血分变化，多从血热、血瘀、血虚等论治。
赵炳南、朱仁康、金起凤[3～8]强调“血分有热”是银屑病的主要发病原因，“血热”病机贯穿银屑病过程的始终。“血分有热”实际是由气分有热，郁久化毒，波及营血而成，与温病的“热入营血”不同。银屑病是由于素体血中蕴热，复感风热毒邪，或恣食腥发动风之物，或情志内伤，五志化火。两阳相合，内不能疏泄，燔灼血液，充斥体肤，怫郁肌腠，发为白疕。日久则耗伤阴血。而致阴虚血燥，肌肤失养，而经脉闭塞，血瘀阻络，客存在于白疕的各期。
刘承煌[9]等在1965年提出银屑病微循环障碍学说，为血瘀理论奠定了基础。刘氏[9]通过对银屑病患者甲皱襞微循环的观察，发现微血管襻畸形、管径扩张、血流缓慢与正常人相比较有明显的改变。随后刘氏[9]系统观察154例银屑病患者的血液流变学改变，并以122名正常人作对照，发现本病血液流变学指标有病理性改变：1.全血粘度和血球压积均比正常人显著增高，随着病情的缓解而降至正常水平。2.关节炎型明显高于对照组，脓疱型明显低于对照组，且（P〈0.05）均有显著的统计学意义。在此基础上，上海第一医学院华山医院等单位，应用中医理论对血瘀理论作了进一步阐述。认为银屑病多因风、热之邪聚结于肌肤，则气血运行失畅，皮肤失于濡养；或由于营血亏耗，生风生燥更兼风寒外袭，营血失调，均能导致经络阻隔气血凝滞而致病，认为气滞血瘀是发病转归中的一个重要环节。
纵观现代中医对银屑病病因病机的研究与理解，不难看出，虽然认识并不完全统一，但都离不开从血论证。血热、血虚、血燥的病机已经为大多医家所接受，其中以赵炳南、朱仁康、金起凤[3～8]三位老中医对本病的辩证分型现今最为普遍的应用于临床的诊断及治疗。
2研究进展
现代银屑病中医证候的调查研究中指出：血热、血瘀、血燥这3种证候的分布与病期密切相关，即进行期、静止期、推行期是按照临床经过划分的，具有明确的时相性，因此推论银屑病这3种证候之间也存在着时相性，即在发病初期为血热证，以后随着病情的好转，或静止而逐渐转为血燥证或血瘀证。3种证候的分布与本病病程的关系较为复杂，即与总病程无关，而与本次复发时间密切相关。这是因为银屑病是易复发的慢性皮肤病，不同总病程只是反映了不同的复发次数，而本病每次发病时间反映着本病“临床经过”的不同时期，复发时间越短，多处于进行期（表现为血热证），复发时间越长，多处于静止期或退行期（表现为血瘀证或血燥证）。每一次发病初期为血热证，随后时间的延长，逐渐转化为血燥证或血瘀证。可见血热即是发病之始，又是病情转化的关键，血分炽盛之毒热如不及时清解，久之或耗伤营血，以致阴血亏虚，生风化燥而成血燥;或因毒热煎熬阴血日久，气血瘀结，以致经脉阻塞而转为血瘀，此时皮损往往经久不退。提示为促进本病中医药疗效的进一步提高，临证应充分重视血热证银屑病的治疗，必须及时清解血中毒热，以缩短疗程。
邱氏等[10]用活血散瘀消银汤治疗寻常型银屑病血瘀证，并检测治疗前后的血液流变学。结果表明，治疗前血液流变学5项指标均较正常值高，而经活血散瘀消银汤治疗后明显降低。活血散瘀消银汤治疗银屑病血瘀证的作用机制可能在于改善血液流变学的微循环。
金氏等[11]采用免疫组化法30例寻常性银屑病中医辨证分型皮损中CD34的表达情况及真皮浅层微血管密度(MVD)进行检测，结果表明CD34的阳性表达分布于真皮浅层血管的内皮细胞中，特别是真皮乳头部血管的内皮细胞，以血热型皮损的CD34阳性表达最明显。
综上所述，中医学在认识银屑病方面具有独特的理论体系,积累了丰富的临床经验。中药治疗银屑病方法众多，方药丰富，给药途径灵活多样，疗效好，复发率低，而且副作用较小，具有较大的优势和广阔的应用前景,但尚缺乏统一的辨证标准和确切的理论依据。这就要求我们要中医理论和现代科学相结合，进一步分析中医药治疗银屑病的机理，寻找中医药的理论依据,探求出更好治疗银屑病的新方法。
