40例食管癌调强同步多西他赛+顺铂放化疗疗效
中国为食管癌高发国家，居世界第一位。大部分患者确诊时失去了根治性切除的机会。因此，不可切除食管癌的治疗日益受到重视。同期放化疗是目前不可切除食管癌的标准治疗方案。调强放射治疗(intensity modulated radiation therapy，IMRT) 是Bjarngard、Kijewski等于70 年代末80 年代初提出的，目前这一放疗技术已经在头颈肿瘤显示出生存获益。多西他赛是紫衫类抗肿瘤药物，它对复治性乳腺癌、非小细胞肺癌和卵巢癌具有较好疗效 ，并且毒副作用较紫杉醇小。现回顾我院40例食管癌患者调强同步多西他赛+顺铂治疗的情况，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年1月~ 2010 年6月接受调强放疗同步多西他赛+顺铂化疗40例患者。男26例，女14例。男女比为1.8：l。年龄46-62岁，中位年龄58岁。病变位置：颈段2例、胸上段10例、胸中段28例。食管造影长度：17例<5cm，23例≥5cm。临床分期：Ⅲ期36例、Ⅱ期4例。分化程度：Ⅰ级1例、Ⅱ级22例、Ⅲ级17例。病理：鳞癌40例。照射剂量54-63Gy，中位剂量59.4Gy。化疗周数：2-6周，中位周数6周。
1.2 治疗方法
患者均采用体膜固定，64排螺旋CT5mm层厚扫描定位。图像传至瓦里安计划系统。使用调强放疗，勾画GTV，外放5mm为PGTV;参考文献勾画CTV[1]，外放5mm为PTV。第一次计划为PTV照射DT 50.4Gy，5次/周，1次/天，1.8Gy/次。第二次计划为PGTV照射DT9-12.6Gy，5次/周，1次/天，1.8Gy/次。两次计划制作完成后，在瓦里安计划系统中融合，得出总疗程的肿瘤及正常器官的照射剂量。计划评估通过后经过CT验证、医生摆位，开始执行第一次放疗计划，第一次放疗计划执行完成后序贯第二次放疗计划,期间治疗中心不变。计划评估参数：双肺V20<27%，V30<20%，平均剂量<13Gy;心脏 V40<50%;脊髓 45Gy以上受量体积<1%,并根据病例特点适当调整。计划评估方法：两次放疗计划融合组，靶区包绕适形度分别评价第一次、第二次各自放疗计划云图及DVH图，正常器官受量评价两次放疗计划融合后的DVH图。化疗方案：顺铂40mg/次/周，多西他赛40mg/次/周。与放疗同时开始。
1.3 评价标准
评价肿瘤灶退缩情况进行近期疗效评价。完全缓解( CR ):肿瘤完全消退维持4 周以上, 无新病灶出现; 部分缓解( PR ): 肿瘤消退50%至少维持4周, 无新病灶出现; 无变化( NC): 肿瘤消退< 50%或增大< 25%; 病变进展( PD): 肿瘤增大> 25%或出现新病灶。CR加PR合计为有效率。放射性损伤分级按RTOG急性放射损伤分级标准确定。毒性反应则根据美国国立肿瘤研究所NCI CTC 2.0 版抗癌药急性和亚急性毒性表现和分级标准进行记录;
1.4 统计方法
采用SPSS17. 0 统计软件包。生存率、局控率估计用寿命表法，生存率比较用Kaplan Meier法并Logrank检验, 生存率影响因素分析用COX回归。P<0.05为差异有统计学意义。
1.5 随访
采用电子病历系统回查,结合电话随访患者。每6个月随访1次。回访率90%。
2 结 果
2.1 近期疗效
40例患者中，CR8例，PR30例，SD2例，PD0例，总有效率RR为95%(38/40)。
2.2 远期疗效
1、2 年生存率为80%、64.5%，1、2年的局控率为89.5%、77.5%。2年的中位生存时间34个月。生存曲线见图1
2.3 不良反应
两组均无明显肝、肾功能损害，无因毒副反应而终止治疗者。轻度放射性反应：食管炎95%，呼吸道反应82.5%，白细胞97.5%。见表2略
2.4 预后影响因素
Cox法多因素分析显示食管造影长度(c2=5.909、 P=0.015)为生存率影响因素。性别、分化程度、分期、化疗周期数不影响生存率。表3略
3 讨论
目前治疗食管癌最主要的治疗方法是外科手术切除和放射治疗。同期放化疗是局部晚期或颈、上段食管癌患者的主要治疗手段。局部未控制或复发放射治疗失败的主要原因。调强放射治疗(IMRT)是当今世界上最先进的放疗技术，能给予靶区的高剂量照射的同时周围正常器官受量更低，因此可以提高肿瘤的受照射剂量降低患者的放疗并发症。目前调强放疗在食管癌应用的临床治疗情况报道较少，回顾文献[2-4]报道食管癌调强放疗肿瘤近期缓解率为90%以上，本组患者肿瘤近期缓解率为95%。但是本研究发现患者治疗中的相关毒副作用明显增多，但是患者均能耐受，从文献[5-6]道食管癌的调强计划与三维适形计划比较中可以看出，调强放疗的照射肿瘤的均匀性较差，靶区内存在过多的高处方剂量区，但是正常器官的保护明显优于三维适形放疗。因此ICRU83号文件重新定义了靶区内处方剂量的分布情况。这样可以解释调强治疗的患者临床上观察到的放射性食管炎及气管损伤明显高于普放或三维适形放疗患者。
目前关于食管癌调强放疗与三维适形放疗的临床对照研究较少，调强放疗在食管癌治疗中能否带来生存获益意见不统一。邱嵘、王玉祥[7-8]研究了调强放疗与三维适形放疗临床疗效，认为：IMRT与3D-CRT 治疗T4食管癌，1-3年的局部无复发及生存优势不明显;也有作者认为[9] 调强放疗能明显提高食管癌患者的1-3年局部控制率和生存率，同时能更好地保护正常组织。本组资料1、2 年生存率为80%、64.5%，1、2年的局控率为89.5%、77.5%与目前的文献报道的调强治疗食管癌的疗效相仿，食管肿瘤长度是预后影响因素，临床中观察到较长的肿瘤易复发。目前食管癌的调强放疗开展单位不多，更长时间的随访，或许可以看到临床获益。食管是中空串行器官，肿瘤的高剂量照射受到限制，也是调强放疗的不能像在头颈肿瘤治疗中施展威力的原因。另外食管癌的死亡原因约一半为远传转移。因此只有更有效的药物治疗也是必不可少的。
不可手术的食管癌患者，同期放化疗是目前的标准治疗[10]。DDP+ 5-Fu 仍被认为是标准的化疗方案[11]。治疗食管癌的其他药物近年在临床应用最为广泛的是紫衫类药物。紫杉醇是一种周期特异性的广谱抗癌药，并且具有放疗增敏的作用。一般认为紫杉醇放射增敏浓度为10~100 nmol/L，紫杉醇与肿瘤细胞作用12~24 h 后，延迟放射治疗的增敏比较大， 因此延长低浓度紫杉醇的持续作用时间，能达到治疗目的而减少治疗相关的毒副反应。吴令英[12]研究紫杉醇周疗方案在卵巢癌的治疗中比月疗略显优势 ,毒性强度较低。多西他赛的药理作用比紫杉醇强，且抗瘤活性是紫杉醇的1.3～12倍，心血管毒性较紫杉醇低[13]。本研究发现调强放疗加以周剂量多西他赛联合顺铂化疗的消化道反应较以往紫杉醇联合顺铂月方案消化道反应明显降低，疗效可靠。
调强放疗治疗同步多西他赛+顺铂周方案治疗食管癌近期疗效和局部控制率较好，但较三维适形放疗并未提高局控，虽毒性反应增加但能耐受，治疗计划评估尽快应用ICRU 83号文件，控制靶区内剂量均匀性，降低调强放疗的急性损伤。同期化疗后是否应继续辅助化疗，降低远转率，或许可以提高食管癌的治疗的生存率。
参考文献
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