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胆道手术后8例胆漏的护理体会

孙琼 刘小艳分享
【关键词】胆道手术 胆漏 护理
胆漏是胆囊切除术的常见并发症,无论开腹手术或腹腔镜手术均可能发生,其发生率为1.3%~2.7%,常于术后3~7天发生,胆漏不但延长患者住院时间,还会给患者带来一定生命危险,处理相对棘手,容易引发医患纠纷,需引起重视。我院自2008年9月至2010年9月,共处理胆漏患者8例,经治疗和护理,除1例因晚期肿瘤抢救无效死亡外,均治愈出院。现将胆道术后胆漏的护理体会总结报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料 8例患者中男7例,女1例,年龄39~76岁,平均53.5岁。本组病例胆囊结石1例,行腹腔镜胆囊切除术;急性结石性胆囊炎合并糖尿病2例;胆源性胰腺炎合并糖尿病2例;胆囊癌1例;胆管下端癌1例;胰腺癌术后胆总管空肠吻合术1例。全部病例均放置腹腔引流管引出胆汁。临床表现为胆道手术后患者出现局限性、弥漫性腹膜炎表现,或从腹腔引流管,伤口引流出过多的异常的胆汁。
1.2治疗方法 8例胆漏患者均予以非手术治疗,即抗感染,营养支持,生长抑制激素及质子泵抑制剂的应用等治疗,其中1例患者行腹腔冲洗,1例已经拔除引流管者在经原先的引流孔重新置入引流管引流,引流管早期用负压引流,引流量明显减少后,改为普通压引流。
1.3治疗结果 8例胆漏中,7例愈合,平均住院25~30天,1例因晚期肿瘤抢救无效死亡。
2 护理
2.1病情观察 术后应多倾听患者主诉并密切观察其腹部体征,以便及早发现胆漏。如患者有明显的压痛,反跳痛等腹膜刺激征,需警惕胆漏的发生。一旦出现腹膜炎体征,应首先考虑胆漏的可能,及时报告医生,做好多项配合措施;若患者出现持续性右上腹胀痛,肩背部放射痛,恶心,呕吐,低热等全身症状时,也应考虑胆漏的可能[1]。
2.2营养支持 胆漏早期应禁食,并行胃肠减压,可减少胆汁分泌,在禁食期间,采取肠外营养,可静脉输入脂肪乳剂,氨基酸等。在患者行肠外营养期间必须做好护理,减少高氨血症、脂肪超载现象、感染性等并发症的发生。监测患者的重要脏器功能,24小时体液平衡,实验室检查等。
2.3药物治疗的护理 生长抑制激素临床最常见的是醋酸奥曲肽,可抑制胃泌素和胃酸及胃蛋白酶的分泌,从而促进漏口的愈合。药液应达到室温再用,以减少局部不适感;避免同一部位短期多次注射;直到马上用药前方可打开,任何剩余不用的药液都应抛弃。其最常见的不良反应为腹泻、腹痛、恶心、头晕,偶有过敏反应。有些药物(如氯化钾)静脉输注时对血管刺激大,常引起患者局部或同侧肢体疼痛,因此患者感觉不愉快,甚至拒绝治疗的情况,我们采用2%利多卡因于针眼上方沿血管走向湿敷并抬高输液的肢体,以减少液体在局部停留的时间,从而减少患者的痛苦和提高临床护理工作效果。
2.4引流管的护理
2.4.1普通腹腔引流管的护理 胆道手术后一般放置腹腔引流管进行腹腔引流,而引流管一般放置48~72小时,引流液颜色由血性液向血浆样变化。胆漏时,引流液颜色为棕色或金黄色胆汁样,这是胆漏早期表现,引流液的性状是诊断胆漏的直接依据。护士应了解腹腔引流管的放置部位,进行正确连接,然后用别针妥善固定于床旁,保持适宜长度,防止翻身活动时牵拉滑脱,密切观察引流管是否通畅,定期挤压引流管一次每小时,观察记录引流液量及性状变化,同时应避免引流液回流和负压器无负压。压力一般维持在0.01~0.04Mpa。
2.4.2腹腔冲洗的护理 腹腔冲洗的目的是及时,彻底地排出外漏在腹腔的胆汁及坏死组织,使创腔缩小,促进漏口愈合。一般1~2小时进行腹腔冲洗一次,若引流液较粘稠或伴有血凝块时,可适当增加冲洗次数。冲洗后必须观察冲洗液是否能被顺利吸出,否则液体积聚在腹腔内,引起腹胀,患者予以半坐卧位或平卧位,每2小时更换体位一次,有利于彻底冲洗及引流,预防膈下脓肿的发生。胆漏时冲洗出的引流液是黄绿色或金黄色胆汁样液,随着冲洗时间延长,漏口的愈合,引流液的颜色应变浅。负压连接管及引流瓶每天更换,更换时连接管口用安尔碘棉签消毒,严格遵守无菌操作原则,引流瓶内液体不能超过3∕4,避免发生逆行感染[2]。
2.5皮肤护理 注意保护引流管周围皮肤,观察有无红、肿、热、痛等炎症表现,可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏,如伤口有渗血渗液应及时换药处理。
2.6心理护理 观察了解病人及家属对手术的心理反应,耐心倾听病人及家属的诉说,根据具体情况给予详细解释。鼓励病人保持乐观情绪,正确对待疾病和预后,尤其对晚期肿瘤患者,心理上给予开导,生活上给予关心照顾,尽量满足其要求,鼓励其主动配合治疗,提高生活质量。
3 讨论
胆漏是胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出。术中胆管损伤未能及时发现,组织水肿脆烂致缝合不满意,常于术后早期发生胆漏,多数胆漏发生在术后3~7天,与组织坏死、结扎线脱落、局部感染等有关,对年龄大、全身情况差、合并糖尿病以及黄疸较重的病人,因其组织愈合能力差,还应警惕迟发胆漏的可能,对这类病人只能放置腹腔引流管并推迟拔管,从而降低漏一旦发生之后的危害,即使引流管无液体引出,也宜推迟至术后一周之后拔除引流管。黄权[3]在报道胆漏的综合治疗中,以非手术治疗为主,且非手术治疗中关键是充分引流,原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流;黄志强则以其经验提醒人们:“事实上,我们并未见正确的腹腔引流带来严重并发症,而只是遇到引流不当或不引流造成的严重后果。”已拔T管者,置带侧孔导尿管于原窦道处引流,直接或超声波引导下穿刺置管引流。非手术治疗费用省,恢复快,医患纠纷相对少,已作为治疗术后胆漏的首选方法。汪兆军[4]等报道26例T管长臂旁常规置管窦道造影术,发现窦道完整形成所需时间悬殊,临床上可以根据T管窦道造影显示的窦道形成状况作为拔T管的客观依据,是预防拔除T管后胆漏的根本性措施。
总之,术前充分准备,术中仔细操作,术后完善处理以及可能引起胆漏各种因素有深刻的理解,提高警惕,强化责任心,才能从跟不上预防胆漏的发生。
参 考 文 献
[1] 保红平,方登华,高瑞岗,等.腹腔镜胆囊切除术并发症的危险因素分析[J].中华普通外科杂志,2004,19(10):598-599.
[2] 倪元红,彭南海.腹腔冲洗与双套管负压引流的护理进展[J].实用临床医药杂志,2007,3(3):61.
[3] 黄权.肝胆手术后胆漏的综合治疗[J].肝胆外科杂志,2005,10113(5):379-80.
[4] 汪兆军,梁钊.T管长臂旁常规留管窦道造影术(附26例报告)[J].肝胆胰外科杂志,2005,13(3):222,176.
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