腹腔镜胆囊切除术300例临床体会
王跃 张利 分享
【摘要】目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的适应证、手术方法及临床效果。方法 对本人近年来行腹腔镜胆囊切除术300例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 298例患者经LC成功切除胆囊，手术成功率99.3%，中转开腹2例，占0.67%，其中一例系“LC”术中损伤胆管后中转开腹。22例术后放置腹腔引流管，手术时间22～150min，平均(55．6±5．4)min，术后住院时间3～14 d，平均4.8d，3例发生并发症，其中胆道损伤、胆漏、切口感染各1例，所有病例均治愈，无手术死亡。结论 腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、出血少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快等优点，但临床仍有一定的并发症发生率，严格掌握手术适应证、规范手术操作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管、重视术野的检查是预防并发症的关键措施。
【关键词】腹腔镜 适应症 并发症
腹腔镜胆囊切除术(LC)具有损伤小、恢复快等优点。其微创优势已得到了充分的肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准”[1]，近年来应用日趋广泛，本人近年来采用腹腔镜行胆囊切除术300例，总结了一些个人的心得体会，其中既有成功的经验，亦有失败的教训，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择本院2008年3月至2011年5月收治行腹腔镜胆囊切除术的患者300例，男112例，女188例，年龄16-82岁。其中急性胆囊炎74例(含急性坏疽性胆囊炎5例)；慢性胆囊炎226例(含慢性萎缩性胆囊炎8例)，伴胆囊结石185例；胆囊息肉样病变35例。合并肝硬化2例，老年慢性支气管炎、肺心病3例，高血压35例，糖尿病21例，腹部有手术史者47例 。
1.2 手术方法 本组均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规 Veress气腹针穿刺建立气腹 (压力10～15mm Hg)。手术常规采用三孔法或四孔法，一例“胆囊息肉”患者采用单孔法。患者取头高脚低斜坡卧位，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹，远端用一道钛夹。将胆囊从剑突下穿刺孔取出，如胆囊肥厚或结石较大须装袋取出，根据术野情况决定是否冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的患者放置腹腔引流管。
2 结果
本组298例患者经LC成功切除胆囊，手术成功率99.3%。中转开腹2例，占0.67%，其中一例系“LC”术中损伤胆管后中转开腹，一例系腹腔广泛粘连及胆囊三角解剖不清中转开腹。手术时间22～150 min，平均(55．6±5.4)min，术后住院时间3～14 d，平均4.8d，3例发生并发症，其中胆道损伤、胆漏、切口感染各1例，所有病例均治愈，无手术死亡。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、痛苦少、术中出血较少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，成为目前治疗胆囊良性疾患的“金标准”，但腹腔镜手术和传统手术观念和操作方法均不一样，由于腹腔镜手术是通过电视显示，从建立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行。由于施术者技术水平的差异，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素影响，都可能出现并发症，应引起重视。?
病例的选择：在初学者阶段，通常选择一些良性的慢性胆囊炎并(或)胆囊结石和胆囊息肉样变的患者，B超下胆囊壁的厚度以不超过0.5cm为宜，且不伴有胆总管病变，胆囊萎缩、急性胆囊炎等在开展初期应视为相对禁忌。随着经验的积累和技术熟练程度的提高，病例的选择范围也可逐渐放宽。目前，对于急性胆囊炎甚至胆囊壁坏疽的患者，也行电视腹腔镜胆囊切除术，效果同样满意。但下列情况不宜行LC手术：①疑有胆囊癌患者;②合并原发性胆管结石者;③有胆总管狭窄或囊肿者;④腹腔广泛粘连者;⑤有严重心肺功能障碍，难以耐受全身麻醉及手术者;⑥上腹部特别是右上腹有过手术的患者。
手术适应证:目前，大多数学者认为LC可取代90%～95%的开腹胆囊切除术［2］。虽然适应证可以逐渐扩大，但必须明确：（1）不适当的扩大LC的适应证范围，会增加手术并发症，甚至发生严重后果。（2）LC不可能完全代替剖腹胆囊切除。（3）胆囊恶性肿瘤或可疑者、原发性肝内胆管结石、合并急性胰腺炎或急性胆管炎者应剖腹手术。（4）对病史、症状和体征用单纯胆囊结石、胆囊炎症不能解释，辅助检查又不能除外其他器官病变者，应剖腹手术，以免遗漏其他病变。另外，基层医院开展腹腔镜胆囊切除术应循序渐进分阶段开展：第1阶段开展胆囊良性隆起样病变、单纯性胆囊结石手术；第2阶段开展放宽致急性胆囊炎、右下腹手术史者；第3阶段开展萎缩性胆囊炎、胆囊结石手术或联合手术等。这样由易至难的开展手术，不断积累经验可有效预防并发症的发生。
明确胆囊三角的解剖结构是LC胆囊切除术中的关键步骤，通常沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开该三角的腹、背侧浆膜，从而拉大胆囊与肝总管间的距离，达到安全临界目标的要求。此时三角内的胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管、胆囊动脉、胆囊动脉分支均清晰可见，处理胆囊管和胆囊动脉在直视下完成。炎症粘连造成胆囊三角区解剖关系不清时，通常沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离，也可逆行切除，尽量避免在胆囊三角区电凝。胆囊三角无法分离时，可在确认胆囊管的情况下行部分胆囊切除术，将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下，胆囊管残端钛夹夹闭。胆囊管有变异时应反复确认，并在钳夹离断管道前放松牵引，以免牵拉移位致误判后造成损伤[3]。?
正确对待LC中转开腹问题，不可认为是LC的失败。中转开腹的指征：对腹腔广泛致密粘连、无法显露肝区，胆囊严重粘连，可疑胆囊肠瘘或胆道瘘，胆囊三角冰冻样粘连，术中胆道损伤，术中有难以处理的出血以及机械故障等，均应中转开腹手术，不能过于追求LC手术成功率，否则会酿成严重后果。本组中转开腹2例(0.67%)。其中一例系“LC”术中损伤胆管后中转开腹，一例系腹腔广泛粘连及胆囊三角解剖不清中转开腹。而损伤胆管的原因正是胆囊三角冰冻样粘连，笔者当时过于自信，在未能辨清三管关系时即盲目夹闭、切断胆总管。
重视术野的检查。笔者认为在手术完成后，应严格检查手术野，建议将胆囊床及胆囊三角区清理干净后，仔细“观察一分钟”，以防止有轻微的出血或胆漏发生，如术中患者血压偏低，可要求麻醉师适当升高其血压，以便观察有无继发出血或渗血。
总之，只有正确认识腹腔镜胆囊切除术，严格把握其适应症，规范操作方法，正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管，重视术野的检查，避免盲目自信，才能取得手术的安全成功。
参 考 文 献
[1]龚连生,刘恕，张阳德，等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2001,2(7):50-52．
[2]曹月敏.腹腔镜外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社,1999:267-330.
[3]吴建斌，张明金．腹腔镜胆囊切除并发症及其对策[J].中国实用外科杂志，2005,25(2):99-100.
【关键词】腹腔镜 适应症 并发症
腹腔镜胆囊切除术(LC)具有损伤小、恢复快等优点。其微创优势已得到了充分的肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准”[1]，近年来应用日趋广泛，本人近年来采用腹腔镜行胆囊切除术300例，总结了一些个人的心得体会，其中既有成功的经验，亦有失败的教训，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 选择本院2008年3月至2011年5月收治行腹腔镜胆囊切除术的患者300例，男112例，女188例，年龄16-82岁。其中急性胆囊炎74例(含急性坏疽性胆囊炎5例)；慢性胆囊炎226例(含慢性萎缩性胆囊炎8例)，伴胆囊结石185例；胆囊息肉样病变35例。合并肝硬化2例，老年慢性支气管炎、肺心病3例，高血压35例，糖尿病21例，腹部有手术史者47例 。
1.2 手术方法 本组均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，常规 Veress气腹针穿刺建立气腹 (压力10～15mm Hg)。手术常规采用三孔法或四孔法，一例“胆囊息肉”患者采用单孔法。患者取头高脚低斜坡卧位，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹，远端用一道钛夹。将胆囊从剑突下穿刺孔取出，如胆囊肥厚或结石较大须装袋取出，根据术野情况决定是否冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的患者放置腹腔引流管。
2 结果
本组298例患者经LC成功切除胆囊，手术成功率99.3%。中转开腹2例，占0.67%，其中一例系“LC”术中损伤胆管后中转开腹，一例系腹腔广泛粘连及胆囊三角解剖不清中转开腹。手术时间22～150 min，平均(55．6±5.4)min，术后住院时间3～14 d，平均4.8d，3例发生并发症，其中胆道损伤、胆漏、切口感染各1例，所有病例均治愈，无手术死亡。
3 讨论
腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、痛苦少、术中出血较少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，成为目前治疗胆囊良性疾患的“金标准”，但腹腔镜手术和传统手术观念和操作方法均不一样，由于腹腔镜手术是通过电视显示，从建立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行。由于施术者技术水平的差异，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素影响，都可能出现并发症，应引起重视。?
病例的选择：在初学者阶段，通常选择一些良性的慢性胆囊炎并(或)胆囊结石和胆囊息肉样变的患者，B超下胆囊壁的厚度以不超过0.5cm为宜，且不伴有胆总管病变，胆囊萎缩、急性胆囊炎等在开展初期应视为相对禁忌。随着经验的积累和技术熟练程度的提高，病例的选择范围也可逐渐放宽。目前，对于急性胆囊炎甚至胆囊壁坏疽的患者，也行电视腹腔镜胆囊切除术，效果同样满意。但下列情况不宜行LC手术：①疑有胆囊癌患者;②合并原发性胆管结石者;③有胆总管狭窄或囊肿者;④腹腔广泛粘连者;⑤有严重心肺功能障碍，难以耐受全身麻醉及手术者;⑥上腹部特别是右上腹有过手术的患者。
手术适应证:目前，大多数学者认为LC可取代90%～95%的开腹胆囊切除术［2］。虽然适应证可以逐渐扩大，但必须明确：（1）不适当的扩大LC的适应证范围，会增加手术并发症，甚至发生严重后果。（2）LC不可能完全代替剖腹胆囊切除。（3）胆囊恶性肿瘤或可疑者、原发性肝内胆管结石、合并急性胰腺炎或急性胆管炎者应剖腹手术。（4）对病史、症状和体征用单纯胆囊结石、胆囊炎症不能解释，辅助检查又不能除外其他器官病变者，应剖腹手术，以免遗漏其他病变。另外，基层医院开展腹腔镜胆囊切除术应循序渐进分阶段开展：第1阶段开展胆囊良性隆起样病变、单纯性胆囊结石手术；第2阶段开展放宽致急性胆囊炎、右下腹手术史者；第3阶段开展萎缩性胆囊炎、胆囊结石手术或联合手术等。这样由易至难的开展手术，不断积累经验可有效预防并发症的发生。
明确胆囊三角的解剖结构是LC胆囊切除术中的关键步骤，通常沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开该三角的腹、背侧浆膜，从而拉大胆囊与肝总管间的距离，达到安全临界目标的要求。此时三角内的胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管、胆囊动脉、胆囊动脉分支均清晰可见，处理胆囊管和胆囊动脉在直视下完成。炎症粘连造成胆囊三角区解剖关系不清时，通常沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离，也可逆行切除，尽量避免在胆囊三角区电凝。胆囊三角无法分离时，可在确认胆囊管的情况下行部分胆囊切除术，将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下，胆囊管残端钛夹夹闭。胆囊管有变异时应反复确认，并在钳夹离断管道前放松牵引，以免牵拉移位致误判后造成损伤[3]。?
正确对待LC中转开腹问题，不可认为是LC的失败。中转开腹的指征：对腹腔广泛致密粘连、无法显露肝区，胆囊严重粘连，可疑胆囊肠瘘或胆道瘘，胆囊三角冰冻样粘连，术中胆道损伤，术中有难以处理的出血以及机械故障等，均应中转开腹手术，不能过于追求LC手术成功率，否则会酿成严重后果。本组中转开腹2例(0.67%)。其中一例系“LC”术中损伤胆管后中转开腹，一例系腹腔广泛粘连及胆囊三角解剖不清中转开腹。而损伤胆管的原因正是胆囊三角冰冻样粘连，笔者当时过于自信，在未能辨清三管关系时即盲目夹闭、切断胆总管。
重视术野的检查。笔者认为在手术完成后，应严格检查手术野，建议将胆囊床及胆囊三角区清理干净后，仔细“观察一分钟”，以防止有轻微的出血或胆漏发生，如术中患者血压偏低，可要求麻醉师适当升高其血压，以便观察有无继发出血或渗血。
总之，只有正确认识腹腔镜胆囊切除术，严格把握其适应症，规范操作方法，正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管，重视术野的检查，避免盲目自信，才能取得手术的安全成功。
参 考 文 献
[1]龚连生,刘恕，张阳德，等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术[J].中国内镜杂志,2001,2(7):50-52．
[2]曹月敏.腹腔镜外科学[M].石家庄：河北科学技术出版社,1999:267-330.
[3]吴建斌，张明金．腹腔镜胆囊切除并发症及其对策[J].中国实用外科杂志，2005,25(2):99-100.
