真武汤加减临床治愈期膜性肾病1例报告
贾淑丽分享
【摘要】目的 探讨中西医结合治疗1期膜性肾病的临床疗效。方法 分析本例患者的临床资料，采用真武汤加减中西医结合的方法临床治愈本例患者的治疗过程。结果 临床治愈1期膜性肾病1例。结论 中西医结合治疗1期膜性肾病疗效显著，明显优于单纯西医常规治疗。
【关键词】真武汤 1期膜性肾病 中西医结合 临床治愈
【Abstract】Objective To investigate effects of treating 1 membranous nephropathy in the integrative medicine.Methods: To analyze the data of patients clinical,taking zhenwu decoction in the integrative medicine treating nephropathy.Results:1case cured 1membranous nephropathy in clinical.Conclusion:Treating 1membranous nephropathy in the integrative medicine has good effect ,is worth being clinically applied
【Key words】zhenwu decoction 1membranous nephropathy In the integrative medicine Clinical cure
1 病例简介
患者男性，22岁。以“双下肢水肿2月余”为主诉入院。患者入院2月前无明显诱因出现双下肢水肿，无发热、咽痛、咳嗽、腰痛、肉眼血尿等，无黑便、腹痛、骨关节疼痛、脱发、皮疹等。查尿常规示：蛋白2（+），红细胞3/HP。 24小时尿蛋白定量1994mg ，血压148/92mmHg，血脂示：甘油三酯1.17mmol/L，总胆固醇8.69mmol/L，高密度脂蛋白3.04mmol/L，低密度脂蛋白4.91mmol/L。诊断为肾炎综合征，给予常规治疗后效果不明显。为进一步明确诊断，了解肾脏病理情况，行肾穿刺活检术，病理检验示：（1）免疫荧光：IGGcw颗粒状沉积。IgG3+、IgM-、IgA+、C3-、clg-、FRA+、R+、（2）光镜：镜下可见2条肾皮质，共计22个肾小球。肾小球：小球基底膜弥漫性增厚，上皮下嗜复红蛋白沉积。肾小管：上皮细胞空泡、颗粒变性。肾间质：未见明显病变。小动脉：未见明显病变。病理诊断：符合1期膜性肾病。抗体ENA、ANA、ACL均（-），肝功能示：总蛋白55.9g/L,白蛋白30.6g/L、白球比1.2 ，肾功能在正常范围。治疗给予西医常规降压，降脂，糖皮质激素应用。缬沙坦胶囊160mg/天，口服。阿托伐他丁20mg/天，口服。醋酸泼尼松片60mg／天，顿服。以及营养支持对症治疗8周后２４小时尿蛋白定量3091ｍｇ．治疗效果不理想，糖皮质激素改用甲泼尼龙针８０ｍg/天，静滴。应用３周后２４小时尿蛋白定量４０７７ｍｇ。给予联用免疫抑制剂，考虑患者较为年轻，为不影响生育，选用他克莫司胶囊２ｍｇ，Ｂｉｄ，空腹口服。
根据血药浓度调整用量。治疗8周后查２４ｈｐｒ高达５４６８ｍｇ．考虑给予中西医结合治疗，在西医常规治疗基础上，联用中医中药辨证施治。根据患者症状体征，双下肢水肿，腹胀纳差，畏寒肢冷，小便短少，脉弱无力，舌质淡暗，舌体胖大，苔白腻。辨证为脾肾阳虚，水湿不化所致。方用真武汤化裁，以健脾益肾，温阳祛湿，利水消肿：炒白术２０ｇ，生姜１０ｇ，炮附子１５ｇ，茯苓２０ｇ，赤白芍各１５ｇ，桂枝２０ｇ，山药２０ｇ，泽泻１０ｇ，薏苡仁３０ｇ，怀牛膝２０ｇ，枸杞子２０ｇ，吴茱萸１０ｇ，陈皮１０ｇ，竹茹１０ｇ．鸡内金２０ｇ，麦芽２０ｇ．服１５剂后患者纳差，畏寒，双下肢水肿症状改善，２４ｈｐｒ３２０２ｍｇ，较前减少。在此方基础上，结合患者临床症状随证加减，后期以健脾益肾，益气养血为主，治疗８个月后，临床症状缓解，双下肢水肿消失，蛋白尿转阴。
2 体会
膜性肾病年轻人发病较少，该例患者较为年轻，考虑患者将来生育问题，选用免疫抑制剂需慎重。一般西医常规治疗给予糖皮质激素，细胞毒性药物，ＣｓＡ,他克莫司等免疫抑制剂联用。大量长期使用可导致感染，血糖升高，胃肠道紊乱，多毛，感觉异常，急性和慢性肾毒性等。本例患者在西医常规治疗５个月后症状无缓解，２４ｈｐｒ无好转，而且出现向心性肥胖，胃肠道紊乱，血糖升高等副作用。中西医结合联用中医中药辨证治疗后患者临床症状明显好转，纳差，畏寒乏力，双下肢水肿消失，２４ｈｐｒ指标很快正常，蛋白尿转阴。糖皮质激素和免疫抑制剂提前减量后，病情稳定无复发。结合本例的中医治疗关键是辨证，该患者结合临床症状体征及舌脉，属于脾肾阳虚，水失温化，泛溢肌肤，发为水肿。因证施治，需健脾益肾，温阳化湿，利水消肿，方用真武汤加减，切合主证及治疗方向，取得良好的效果。真武汤方出自张仲景《伤寒论》，方中君以附子，辛热温肾暖土，以助阳气。臣以茯苓之甘淡渗利，健脾渗湿，以祛水邪；生姜辛温，既助附子之温阳祛寒，又伍茯苓以温散水气。佐以白术健脾燥湿，以扶脾之运化。其用白芍者，一取其利小便，二取其敛阴缓急。《本草经》言：芍药“主邪气腹痛，利小便”。诸药相伍，温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制，故为脾肾阳虚，寒水为病的有效方剂。
【关键词】真武汤 1期膜性肾病 中西医结合 临床治愈
【Abstract】Objective To investigate effects of treating 1 membranous nephropathy in the integrative medicine.Methods: To analyze the data of patients clinical,taking zhenwu decoction in the integrative medicine treating nephropathy.Results:1case cured 1membranous nephropathy in clinical.Conclusion:Treating 1membranous nephropathy in the integrative medicine has good effect ,is worth being clinically applied
【Key words】zhenwu decoction 1membranous nephropathy In the integrative medicine Clinical cure
1 病例简介
患者男性，22岁。以“双下肢水肿2月余”为主诉入院。患者入院2月前无明显诱因出现双下肢水肿，无发热、咽痛、咳嗽、腰痛、肉眼血尿等，无黑便、腹痛、骨关节疼痛、脱发、皮疹等。查尿常规示：蛋白2（+），红细胞3/HP。 24小时尿蛋白定量1994mg ，血压148/92mmHg，血脂示：甘油三酯1.17mmol/L，总胆固醇8.69mmol/L，高密度脂蛋白3.04mmol/L，低密度脂蛋白4.91mmol/L。诊断为肾炎综合征，给予常规治疗后效果不明显。为进一步明确诊断，了解肾脏病理情况，行肾穿刺活检术，病理检验示：（1）免疫荧光：IGGcw颗粒状沉积。IgG3+、IgM-、IgA+、C3-、clg-、FRA+、R+、（2）光镜：镜下可见2条肾皮质，共计22个肾小球。肾小球：小球基底膜弥漫性增厚，上皮下嗜复红蛋白沉积。肾小管：上皮细胞空泡、颗粒变性。肾间质：未见明显病变。小动脉：未见明显病变。病理诊断：符合1期膜性肾病。抗体ENA、ANA、ACL均（-），肝功能示：总蛋白55.9g/L,白蛋白30.6g/L、白球比1.2 ，肾功能在正常范围。治疗给予西医常规降压，降脂，糖皮质激素应用。缬沙坦胶囊160mg/天，口服。阿托伐他丁20mg/天，口服。醋酸泼尼松片60mg／天，顿服。以及营养支持对症治疗8周后２４小时尿蛋白定量3091ｍｇ．治疗效果不理想，糖皮质激素改用甲泼尼龙针８０ｍg/天，静滴。应用３周后２４小时尿蛋白定量４０７７ｍｇ。给予联用免疫抑制剂，考虑患者较为年轻，为不影响生育，选用他克莫司胶囊２ｍｇ，Ｂｉｄ，空腹口服。
根据血药浓度调整用量。治疗8周后查２４ｈｐｒ高达５４６８ｍｇ．考虑给予中西医结合治疗，在西医常规治疗基础上，联用中医中药辨证施治。根据患者症状体征，双下肢水肿，腹胀纳差，畏寒肢冷，小便短少，脉弱无力，舌质淡暗，舌体胖大，苔白腻。辨证为脾肾阳虚，水湿不化所致。方用真武汤化裁，以健脾益肾，温阳祛湿，利水消肿：炒白术２０ｇ，生姜１０ｇ，炮附子１５ｇ，茯苓２０ｇ，赤白芍各１５ｇ，桂枝２０ｇ，山药２０ｇ，泽泻１０ｇ，薏苡仁３０ｇ，怀牛膝２０ｇ，枸杞子２０ｇ，吴茱萸１０ｇ，陈皮１０ｇ，竹茹１０ｇ．鸡内金２０ｇ，麦芽２０ｇ．服１５剂后患者纳差，畏寒，双下肢水肿症状改善，２４ｈｐｒ３２０２ｍｇ，较前减少。在此方基础上，结合患者临床症状随证加减，后期以健脾益肾，益气养血为主，治疗８个月后，临床症状缓解，双下肢水肿消失，蛋白尿转阴。
2 体会
膜性肾病年轻人发病较少，该例患者较为年轻，考虑患者将来生育问题，选用免疫抑制剂需慎重。一般西医常规治疗给予糖皮质激素，细胞毒性药物，ＣｓＡ,他克莫司等免疫抑制剂联用。大量长期使用可导致感染，血糖升高，胃肠道紊乱，多毛，感觉异常，急性和慢性肾毒性等。本例患者在西医常规治疗５个月后症状无缓解，２４ｈｐｒ无好转，而且出现向心性肥胖，胃肠道紊乱，血糖升高等副作用。中西医结合联用中医中药辨证治疗后患者临床症状明显好转，纳差，畏寒乏力，双下肢水肿消失，２４ｈｐｒ指标很快正常，蛋白尿转阴。糖皮质激素和免疫抑制剂提前减量后，病情稳定无复发。结合本例的中医治疗关键是辨证，该患者结合临床症状体征及舌脉，属于脾肾阳虚，水失温化，泛溢肌肤，发为水肿。因证施治，需健脾益肾，温阳化湿，利水消肿，方用真武汤加减，切合主证及治疗方向，取得良好的效果。真武汤方出自张仲景《伤寒论》，方中君以附子，辛热温肾暖土，以助阳气。臣以茯苓之甘淡渗利，健脾渗湿，以祛水邪；生姜辛温，既助附子之温阳祛寒，又伍茯苓以温散水气。佐以白术健脾燥湿，以扶脾之运化。其用白芍者，一取其利小便，二取其敛阴缓急。《本草经》言：芍药“主邪气腹痛，利小便”。诸药相伍，温中有散，利中有化，脾肾双补，阴水得制，故为脾肾阳虚，寒水为病的有效方剂。
