普通肝素治疗急性肺血栓栓塞症38例临床分析
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作者：刘淑红,蒋捍东,于文成,成炜,杜春华
【关键词】 治疗
急性肺血栓栓塞症(PTE)是一种常见的肺血管疾患，是静脉血栓栓塞(VTE)的一种表现形式，是深静脉血栓形成(DVT)常见的较严重的近期并发症，病死率较高。近几年随着人们对PTE认识的提高，其诊断率及临床治愈率大大提高。目前临床治疗急性PTE最为常用的抗凝药物为肝素。本文回顾性分析应用普通肝素（简称肝素）治疗急性PTE 38例的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例均为1999年7月～2003年3月我院呼吸科收治的急性非大面积PTE病人，其中男22例，女16例；年龄25~74岁，平均（45.3±13.4）岁。所有病人均无活动性内脏出血、肝素过敏及肝素相关性血小板减少等抗凝治疗禁忌证。原发疾病包括心脏疾病，如风湿性心脏病、心房纤颤、冠心病、扩张型心肌病等9例，伴下肢静脉血栓形成25例，手术后4例。所有病人均经肺CT和（或）CT血管造影、肺通气灌注扫描、肺动脉造影三项检查中一项或两项，结合病人临床表现、动脉血气分析、心脏超声等明确诊断。诊断符合2001年中华医学会呼吸病学分会PTE的诊断与治疗指南（草案）［1］。起病至确诊时间2~60 d，平均19 d。
1.2 治疗方法
首先静脉注射肝素50 mg，然后以18 U/(kg・h)速度给予肝素持续静脉泵入，每4～6 h监测部分凝血活酶时间（APTT）,根据APTT时间调整肝素泵入速度，使APTT尽快达到并维持于正常对照值的1.5~2.5倍，以达到有效抗凝的效果。然后改为口服华法令治疗，监测凝血酶原时间（PT）达到正常对照值的1.5~2.5倍，或其国际标准化比率（INR）达到2.0~3.0后停用肝素。
1.3 治疗结果
38例病人静脉注射肝素前血APTT值平均为（28.8±9.9）s，平均达到稳定的APTT所需时间为（2.4±1.0）d；每日肝素剂量介于120～250 mg,平均为(200±56)mg；APTT达标后其肝素应用量仍需根据APTT时间调整，并加以口服华法令,二者重叠3～5 d。肝素治疗时间7～21 d，平均12 d。38例病人无1例死亡，临床症状均明显缓解或消失。
2 讨 论
PTE是一种非常常见的疾病，在美国每年新发病的病人约有65万人，仅次于冠心病和高血压，占心血管疾病的第3位。PTE也是一种病死率很高的疾病。据相关文献报道，未经治疗的急性PTE病死率为30%～40%，仅次于心肌梗死和肿瘤，而治疗后的病死率为7%～10%［2，3］。因此急性PTE诊断明确应及时治疗［4］。急性PTE治疗除了一般对症处理外，对于大面积及次大面积急性栓塞病人，如果没有溶栓禁忌证，应行溶栓治疗。对于非大面积（包括次大面积）的急性栓塞病人应给予抗凝治疗，以有效防止血栓再形成或扩大以及再栓塞的发生。抗凝治疗的主要禁忌证包括活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能衰竭及近期手术史、妊娠、亚急性细菌性心内膜炎等，但当确诊为急性PTE时，上述情况多属于相对禁忌证。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子质量肝素和华法令。肝素是一种硫化的糖胺聚糖，主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合发挥抗凝作用。普通肝素抗凝作用相对复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能有一定影响，主要副作用是出血、血小板减少等。本文38例病人采用普通肝素和华法令抗凝治疗无1例死亡，2例出现鼻黏膜、牙龈出血，3例应用肝素有一过性转氨酶升高，停药后恢复正常。肝素常规应用方式有间歇静脉注射、间歇皮下注射和持续静脉注射。本文采用持续静脉注射法，因其可以保持血液相对稳定的肝素浓度，能快速有效肝素化，从而达到理想的治疗效果。由于肝素在体内代谢个体差异较大，其应用剂量不固定。本文38例PTE病人抗凝达到稳定APTT所需肝素剂量介于120～250 mg，剂量范围较大。同时达到稳定APTT所需时间为（2.4±1.0）d,也说明在肝素应用过程中剂量的调整空间较大，致使达到稳定药物疗效的时间较长。持续静脉注射肝素的药代动力学研究也表明，肝素在体内代谢不稳定，导致同一静脉输注速度和剂量及抗凝疗效差异较大。另外肝素疗效受多种药物影响较大，这也是我们观察到肝素达到稳定疗效后，恒定剂量肝素应用过程中出现较大范围APTT变异的原因。如果抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率显著增高，因此，调整肝素剂量应尽量使APTT达到正常对照值的2.0倍,而不是1.5倍，特别是在治疗的初期。在应用肝素治疗急性PTE时，调整剂量使APTT值达稳定后，仍需定期监测血APTT，并及时调整肝素输注速度，以确保达到最佳的治疗效果。
［参考文献］
［1］王辰. PTE的诊断与治疗指南（草案）［J］. 中华结核和呼吸杂志，2001，24：259.
［2］GIANCARLO. Anticoagulation in the preventon and treatment of pulmonary embolism ［J］. Chest, 1995,107(Suppl):39.
［3］陆慰萱, 李方, 朱元珏, 等. 肺血栓栓塞52例临床分析［J］. 中华内科杂志, 1998,37(4):227.
［4］SELIM M A. Thrombolytic threapy of pulmonary embolism ［J］. Chest, 1999,115:1695.
【关键词】 治疗
急性肺血栓栓塞症(PTE)是一种常见的肺血管疾患，是静脉血栓栓塞(VTE)的一种表现形式，是深静脉血栓形成(DVT)常见的较严重的近期并发症，病死率较高。近几年随着人们对PTE认识的提高，其诊断率及临床治愈率大大提高。目前临床治疗急性PTE最为常用的抗凝药物为肝素。本文回顾性分析应用普通肝素（简称肝素）治疗急性PTE 38例的临床资料，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组38例均为1999年7月～2003年3月我院呼吸科收治的急性非大面积PTE病人，其中男22例，女16例；年龄25~74岁，平均（45.3±13.4）岁。所有病人均无活动性内脏出血、肝素过敏及肝素相关性血小板减少等抗凝治疗禁忌证。原发疾病包括心脏疾病，如风湿性心脏病、心房纤颤、冠心病、扩张型心肌病等9例，伴下肢静脉血栓形成25例，手术后4例。所有病人均经肺CT和（或）CT血管造影、肺通气灌注扫描、肺动脉造影三项检查中一项或两项，结合病人临床表现、动脉血气分析、心脏超声等明确诊断。诊断符合2001年中华医学会呼吸病学分会PTE的诊断与治疗指南（草案）［1］。起病至确诊时间2~60 d，平均19 d。
1.2 治疗方法
首先静脉注射肝素50 mg，然后以18 U/(kg・h)速度给予肝素持续静脉泵入，每4～6 h监测部分凝血活酶时间（APTT）,根据APTT时间调整肝素泵入速度，使APTT尽快达到并维持于正常对照值的1.5~2.5倍，以达到有效抗凝的效果。然后改为口服华法令治疗，监测凝血酶原时间（PT）达到正常对照值的1.5~2.5倍，或其国际标准化比率（INR）达到2.0~3.0后停用肝素。
1.3 治疗结果
38例病人静脉注射肝素前血APTT值平均为（28.8±9.9）s，平均达到稳定的APTT所需时间为（2.4±1.0）d；每日肝素剂量介于120～250 mg,平均为(200±56)mg；APTT达标后其肝素应用量仍需根据APTT时间调整，并加以口服华法令,二者重叠3～5 d。肝素治疗时间7～21 d，平均12 d。38例病人无1例死亡，临床症状均明显缓解或消失。
2 讨 论
PTE是一种非常常见的疾病，在美国每年新发病的病人约有65万人，仅次于冠心病和高血压，占心血管疾病的第3位。PTE也是一种病死率很高的疾病。据相关文献报道，未经治疗的急性PTE病死率为30%～40%，仅次于心肌梗死和肿瘤，而治疗后的病死率为7%～10%［2，3］。因此急性PTE诊断明确应及时治疗［4］。急性PTE治疗除了一般对症处理外，对于大面积及次大面积急性栓塞病人，如果没有溶栓禁忌证，应行溶栓治疗。对于非大面积（包括次大面积）的急性栓塞病人应给予抗凝治疗，以有效防止血栓再形成或扩大以及再栓塞的发生。抗凝治疗的主要禁忌证包括活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重肝肾功能衰竭及近期手术史、妊娠、亚急性细菌性心内膜炎等，但当确诊为急性PTE时，上述情况多属于相对禁忌证。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子质量肝素和华法令。肝素是一种硫化的糖胺聚糖，主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合发挥抗凝作用。普通肝素抗凝作用相对复杂，与凝血因子的结合位点较多，对血小板的数量和功能有一定影响，主要副作用是出血、血小板减少等。本文38例病人采用普通肝素和华法令抗凝治疗无1例死亡，2例出现鼻黏膜、牙龈出血，3例应用肝素有一过性转氨酶升高，停药后恢复正常。肝素常规应用方式有间歇静脉注射、间歇皮下注射和持续静脉注射。本文采用持续静脉注射法，因其可以保持血液相对稳定的肝素浓度，能快速有效肝素化，从而达到理想的治疗效果。由于肝素在体内代谢个体差异较大，其应用剂量不固定。本文38例PTE病人抗凝达到稳定APTT所需肝素剂量介于120～250 mg，剂量范围较大。同时达到稳定APTT所需时间为（2.4±1.0）d,也说明在肝素应用过程中剂量的调整空间较大，致使达到稳定药物疗效的时间较长。持续静脉注射肝素的药代动力学研究也表明，肝素在体内代谢不稳定，导致同一静脉输注速度和剂量及抗凝疗效差异较大。另外肝素疗效受多种药物影响较大，这也是我们观察到肝素达到稳定疗效后，恒定剂量肝素应用过程中出现较大范围APTT变异的原因。如果抗凝不充分将严重影响疗效并可导致血栓复发率显著增高，因此，调整肝素剂量应尽量使APTT达到正常对照值的2.0倍,而不是1.5倍，特别是在治疗的初期。在应用肝素治疗急性PTE时，调整剂量使APTT值达稳定后，仍需定期监测血APTT，并及时调整肝素输注速度，以确保达到最佳的治疗效果。
［参考文献］
［1］王辰. PTE的诊断与治疗指南（草案）［J］. 中华结核和呼吸杂志，2001，24：259.
［2］GIANCARLO. Anticoagulation in the preventon and treatment of pulmonary embolism ［J］. Chest, 1995,107(Suppl):39.
［3］陆慰萱, 李方, 朱元珏, 等. 肺血栓栓塞52例临床分析［J］. 中华内科杂志, 1998,37(4):227.
［4］SELIM M A. Thrombolytic threapy of pulmonary embolism ［J］. Chest, 1999,115:1695.
