CT导向微创手术治疗高血压脑出血的效果
王朝晖 王海静分享
【关键词】 脑出血 高血压 外科手术 计算机辅助 最小侵入性
1993～2003年，我科采用CT定位导向微创穿刺手术治疗高血压脑出血病人45例，取得了满意效果。现报告如下。
1 临床资料
１．１ 一般资料
本文４５例病人中，男22例，女23例；发病年龄49～82岁，平均61岁。病人均有高血压史，其中15例伴有冠心病，11例伴有糖尿病，4例脑出血时有肺部炎症，5例既往有脑猝中病史。出血部位：顶叶6例，颞叶7例，丘脑6例，基底节26例，其中脑出血破入脑室11例。出血量按多田公式计算，血肿量20 mＬ者5例，2１～30 mＬ者7例，40～50 mＬ者14例，51～60 mＬ者10例，60 mＬ以上者9例。意识状态按GCS计分，9～12分12例，6～8分25例，3～5分8例。发病后6～11 ｈ内手术者9例，12～24 ｈ内手术者27例，24～48 ｈ内手术者9例。
1．2 治疗方法
在扫描好的CT片上，选一血肿直径最大平面作为刺点。将一枚０.５ ｃｍ长的钛钉作为标识物固定于拟穿刺点的头皮上，再以拟穿刺点所在的平面为中心行ＣＴ扫描，以确定选择穿刺位置是否正确，同时了解手术前脑内血肿是否发生变化。若不理想加以调整，同时在CT荧屏上测量出穿刺点至血肿的深度，为穿刺提供依据。术中采用局麻，骨科钻钻颅，以带侧孔的脑穿针按检查提供深度穿刺进针，达到血肿腔，以5 mＬ或10 mＬ注射器反复抽吸血肿并计量。如抽吸困难，旋转或进退脑针进行调整，如反复调整抽吸仍困难且抽吸血肿量与计算血肿量相差较大，拔出脑针，置引流管，以稀释尿激酶盐水（2 kU/Ｌ）反复冲洗抽吸。抽吸完毕，45例病人均置管并保留引流，即行CT扫描复查。血肿抽吸不足1/3量者，CT复查结果中线移位回缩不大者，术后血肿腔注入尿激酶,每天3次，引流管保留３～７ ｄ。对伴有血肿破入脑室者，同时行侧脑室引流术。
1．3 治疗结果
本组手术抽吸血肿量5～65 mＬ，平均33 mＬ,其中5例抽吸血肿量达血肿计算量。3９例行抽吸术后意识障碍均较前改善，昏迷程度变浅，术后较术前GCS评分增加1～5分。死亡5例，其中GCS评分5分以下者4例，血肿量在60 mＬ以上者3例，5例均伴有不同程度心肺疾患或糖尿病、肾功障碍等。1例穿刺术后出现血肿腔内再出血，再次行开颅手术。
2 讨 论
经典高血压脑出血的外科治疗需在全麻下行骨瓣开颅或骨窗开颅血肿清除术，手术创伤和危险性均较大，手术时间长，术后脑组织反应重，并发症多。高龄或伴有心肺疾病人不能耐受这种全麻下的开颅手术。即使进行手术，因脑出血发病急，病情进展快，特别是伴有其他脏器病变时，在脑出血和全麻手术的双重作用下，造成其他脏器功能失代偿，使治疗更加困难复杂，增加术后病死率［1］。采用这种简便而对脑组织创伤小的局麻下血肿穿刺抽吸术，其优点如下：①局麻手术对病人全身干扰小，一些不能耐受全麻的心肺疾病病人也可进行手术。②不受场地条件限制，紧急时可在病床头或CT室进行手术。③手术方法简单，操作时间短，定位准确，术后即可复查。④手术创伤小，对脑组织损伤小。⑤部分对经典手术禁忌的脑组织深部血肿也可手术。
手术时间选择至关重要。本组CT动态观察发现，脑出血6 h之后均未见血肿继续明显扩大，而出血24 ｈ后，由于血肿长时间压迫，周围脑组织处于缺血低氧状态而形成广泛脑水肿，因此选择在出血后6～24 ｈ手术最适宜，6 ｈ前血肿尚有压迫作用，在此之前手术可能诱发再出血［2］。
穿刺点选择、反复冲洗和引流是否正确是决定手术能否成功的关键。穿刺点选择CT定位下以血肿直径最大平面为中心，同时注意避开重要血管及功能区的层面上。此层面可以避开抽吸时负压对脑组织造成损伤；另外血肿逐步抽空，血肿腔变小，而使血肿穿刺针始终位于血肿腔中心，达到最大限度清除血肿的目的［3］。抽吸血肿血凝块不易抽出时，不可强行抽吸，避免负压过大造成继发性再出血。尿激酶盐水反复冲洗也较为重要。对血肿量在４０～７０ ｍＬ的病人，如抽吸量达不到血肿量的５０％，应置引流管引流３～５ ｄ，其间可间断向血肿腔注入尿激酶。对血肿破入脑室者，可同时行脑室引流术。
术后注意加强其他脏器的监测治疗。本组病人在脑出血前１９例患有脑、心、肺疾患，１１例患有糖尿病，说明高血压脑出血病人大多数有其他脏器的功能障碍，加强对其他脏器的监测和治疗，对确保高血压脑出血ＣＴ定位微创治疗成功有重要意义。
同时，微创穿刺治疗高血压脑出血术与经典的脑出血手术相比有一定的局限性：①术中为盲穿,易造成副损伤而致大出血，特别对伴有脑动脉瘤、动?静脉畸形及血管变异等病人，且术中难以有效的止血。②高血压脑出血病人均有不同程度的脑动脉硬化，血管脆性大，如抽吸不当也易造成再出血。③易造成颅内感染。④术中难以全部清除血肿。
【参考文献】
［1］殷良知，孙学礼. 小骨窗开颅治疗高血压脑出血56例［J］. 青岛大学医学院学报， 2001，37(1):72.
［2］阎青连,兰小磊,王同伦,等. 重型高血压脑出血早期穿刺引流20例疗效观察［J］. 青岛大学医学院学报， 1997,33(3):271.
［3］赊晓春，孙德，吴倞. 微创穿刺治疗高血压脑出血38例［J］. 中国危重急救医学， 2000，12（12）：763?764.
1993～2003年，我科采用CT定位导向微创穿刺手术治疗高血压脑出血病人45例，取得了满意效果。现报告如下。
1 临床资料
１．１ 一般资料
本文４５例病人中，男22例，女23例；发病年龄49～82岁，平均61岁。病人均有高血压史，其中15例伴有冠心病，11例伴有糖尿病，4例脑出血时有肺部炎症，5例既往有脑猝中病史。出血部位：顶叶6例，颞叶7例，丘脑6例，基底节26例，其中脑出血破入脑室11例。出血量按多田公式计算，血肿量20 mＬ者5例，2１～30 mＬ者7例，40～50 mＬ者14例，51～60 mＬ者10例，60 mＬ以上者9例。意识状态按GCS计分，9～12分12例，6～8分25例，3～5分8例。发病后6～11 ｈ内手术者9例，12～24 ｈ内手术者27例，24～48 ｈ内手术者9例。
1．2 治疗方法
在扫描好的CT片上，选一血肿直径最大平面作为刺点。将一枚０.５ ｃｍ长的钛钉作为标识物固定于拟穿刺点的头皮上，再以拟穿刺点所在的平面为中心行ＣＴ扫描，以确定选择穿刺位置是否正确，同时了解手术前脑内血肿是否发生变化。若不理想加以调整，同时在CT荧屏上测量出穿刺点至血肿的深度，为穿刺提供依据。术中采用局麻，骨科钻钻颅，以带侧孔的脑穿针按检查提供深度穿刺进针，达到血肿腔，以5 mＬ或10 mＬ注射器反复抽吸血肿并计量。如抽吸困难，旋转或进退脑针进行调整，如反复调整抽吸仍困难且抽吸血肿量与计算血肿量相差较大，拔出脑针，置引流管，以稀释尿激酶盐水（2 kU/Ｌ）反复冲洗抽吸。抽吸完毕，45例病人均置管并保留引流，即行CT扫描复查。血肿抽吸不足1/3量者，CT复查结果中线移位回缩不大者，术后血肿腔注入尿激酶,每天3次，引流管保留３～７ ｄ。对伴有血肿破入脑室者，同时行侧脑室引流术。
1．3 治疗结果
本组手术抽吸血肿量5～65 mＬ，平均33 mＬ,其中5例抽吸血肿量达血肿计算量。3９例行抽吸术后意识障碍均较前改善，昏迷程度变浅，术后较术前GCS评分增加1～5分。死亡5例，其中GCS评分5分以下者4例，血肿量在60 mＬ以上者3例，5例均伴有不同程度心肺疾患或糖尿病、肾功障碍等。1例穿刺术后出现血肿腔内再出血，再次行开颅手术。
2 讨 论
经典高血压脑出血的外科治疗需在全麻下行骨瓣开颅或骨窗开颅血肿清除术，手术创伤和危险性均较大，手术时间长，术后脑组织反应重，并发症多。高龄或伴有心肺疾病人不能耐受这种全麻下的开颅手术。即使进行手术，因脑出血发病急，病情进展快，特别是伴有其他脏器病变时，在脑出血和全麻手术的双重作用下，造成其他脏器功能失代偿，使治疗更加困难复杂，增加术后病死率［1］。采用这种简便而对脑组织创伤小的局麻下血肿穿刺抽吸术，其优点如下：①局麻手术对病人全身干扰小，一些不能耐受全麻的心肺疾病病人也可进行手术。②不受场地条件限制，紧急时可在病床头或CT室进行手术。③手术方法简单，操作时间短，定位准确，术后即可复查。④手术创伤小，对脑组织损伤小。⑤部分对经典手术禁忌的脑组织深部血肿也可手术。
手术时间选择至关重要。本组CT动态观察发现，脑出血6 h之后均未见血肿继续明显扩大，而出血24 ｈ后，由于血肿长时间压迫，周围脑组织处于缺血低氧状态而形成广泛脑水肿，因此选择在出血后6～24 ｈ手术最适宜，6 ｈ前血肿尚有压迫作用，在此之前手术可能诱发再出血［2］。
穿刺点选择、反复冲洗和引流是否正确是决定手术能否成功的关键。穿刺点选择CT定位下以血肿直径最大平面为中心，同时注意避开重要血管及功能区的层面上。此层面可以避开抽吸时负压对脑组织造成损伤；另外血肿逐步抽空，血肿腔变小，而使血肿穿刺针始终位于血肿腔中心，达到最大限度清除血肿的目的［3］。抽吸血肿血凝块不易抽出时，不可强行抽吸，避免负压过大造成继发性再出血。尿激酶盐水反复冲洗也较为重要。对血肿量在４０～７０ ｍＬ的病人，如抽吸量达不到血肿量的５０％，应置引流管引流３～５ ｄ，其间可间断向血肿腔注入尿激酶。对血肿破入脑室者，可同时行脑室引流术。
术后注意加强其他脏器的监测治疗。本组病人在脑出血前１９例患有脑、心、肺疾患，１１例患有糖尿病，说明高血压脑出血病人大多数有其他脏器的功能障碍，加强对其他脏器的监测和治疗，对确保高血压脑出血ＣＴ定位微创治疗成功有重要意义。
同时，微创穿刺治疗高血压脑出血术与经典的脑出血手术相比有一定的局限性：①术中为盲穿,易造成副损伤而致大出血，特别对伴有脑动脉瘤、动?静脉畸形及血管变异等病人，且术中难以有效的止血。②高血压脑出血病人均有不同程度的脑动脉硬化，血管脆性大，如抽吸不当也易造成再出血。③易造成颅内感染。④术中难以全部清除血肿。
【参考文献】
［1］殷良知，孙学礼. 小骨窗开颅治疗高血压脑出血56例［J］. 青岛大学医学院学报， 2001，37(1):72.
［2］阎青连,兰小磊,王同伦,等. 重型高血压脑出血早期穿刺引流20例疗效观察［J］. 青岛大学医学院学报， 1997,33(3):271.
［3］赊晓春，孙德，吴倞. 微创穿刺治疗高血压脑出血38例［J］. 中国危重急救医学， 2000，12（12）：763?764.
