慢性心力衰竭并发心律失常68例临床分析
臧乃谅分享
【摘要】 目的 探讨慢性心力衰竭并发心律失常的发病规律、对心力衰竭的影响及治疗方法。方法 回顾性分析了110例慢性心力衰竭病人的临床资料，包括临床特点、诊断治疗方法及预后。结果 心律失常的发生率为61.8%，其中室性心律失常发生率最高为82.3%，其次为房性心律失常60.3%，其他16.3%。治疗以改善心功能为主, 多数心律失常病人在未用抗心律失常药物情况下，随着心功能的改善而明显减少或消失。结论 治疗心力衰竭并发心律失常纠正心功能不全是关键，权衡利弊合理应用抗心律失常药物。
【关键词】 心力衰竭, 充血性；心律失常；治疗
［ABSTRACT］ Objective To discuss the rule of chronic heart failure (CHF) associated with arrhythmia and its therapy. Methods Data including clinical manifestations, diagnosis, therapy and prognosis in 110 patients with CHF were reviewed retrospectively. Results The incidence of arrhythmia was 61.8%, in which, ventricular arrhythmia (82.3%) placed the first, followed by atrial arrhythmia (60.3%), and others (16.3%). The priority of treatment was to improve the heart function. Most arrhythmia relieved or disappeared along with the improvement of the heart function without antiarrhythmic. Conclusion Correction of heart function is the key point in the treatment of CHF accompanied by arrhythmia, and a rational use of antiarrhythmic advised.
［KEY WORDS］ Heart failure, congestive; Arrhythmia; Therapy
慢性心力衰竭是临床上的常见病、多发病，它是各种不同病因的心脏病发展到一定严重程度时的复杂临床综合征，常常并发室上性及室性心律失常，影响预后，病死率高。本文回顾性分析了我院收治的110例慢性心力衰竭病人并发心律失常的情况，并探讨其治疗对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年12月~2007年12月，我院收治的慢性心力衰竭病人110例，男73例，女37例；年龄35～72岁，平均61.2岁。所有病人均存在基础疾病，其中冠心病54例，高血压心脏病33例，风湿性心脏病15例，扩张型心肌病6例，病毒性心肌炎2例。
1.2 临床表现
病人发病时间为1周~23年，其中程度不同的呼吸困难69例，胸闷37例，心悸67例，黑蒙或晕厥5例。X线胸片示心胸比率为0.49~0.75。超声心动图测定左心射血分数为0.35~0.45者80例，小于0.35者30例。参照NYHA心功能分级标准，110例病人心功能为Ⅱ~Ⅳ级。经心电图或24 h动态心电图诊断证实并发心律失常病人共68例，占61.8%，其中室性期前收缩46例（67.6%）、非持续性室性心动过速7例（10.3%），持续性室性心动过速3例（4.4%）、房性期前收缩24例（35.3%），房性心动过速5例（7.4%），心房颤动12例（17.6%），Ⅱ度房室传导阻滞5例（7.4%），Ⅲ度房室传导阻滞1例（1.5%），窦性心动过缓5例（7.4%）。
1.3 治疗方法
首先治疗基础疾病，改善心功能。应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂抑制神经内分泌的过度激活。有水钠潴留者应用利尿剂，所有病人应用了小剂量洋地黄制剂（西地兰或地高辛），多数心律失常者未应用抗心律失常药物。仅对有症状的室性心律失常（如持续性室性心动过速及反复发作的非持续性室性心动过速）应用胺碘酮。1例Ⅲ度房室传导阻滞伴反复昏厥者植入了永久起搏器。同时，积极纠正促发因素如感染、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进等［1］。
2 结 果
出院后随访半年，110例心力衰竭病人的心功能均有不同程度的改善。房性期前收缩、短阵房性心动过速、室性期前收缩（包括频发室性期前收缩）等心律失常在未用抗心律失常药物情况下，随着心功能的改善而明显减少或消失。3例持续性室性心动过速和6例有症状的反复发作的非持续性室性心动过速均经应用胺碘酮控制发作。并发心房颤动者，用地高辛联合β受体阻滞剂治疗后，心室律减缓，症状改善。随访中5例发生了心源性猝死，该5例在猝死前均伴有室性心动过速或心房颤动。
3 讨 论
慢性心力衰竭并发心律失常可能与以下原因有关。①心力衰竭的原发心脏病是导致心律失常的病理基础，发生心力衰竭时，如心肌肥厚、心肌纤维化等使心肌传导纤维过度牵张而引起除极，使兴奋传导通过该区时速度减慢，易于折返，该区也可呈现异常的自律性或触发活动。②心力衰竭本身亦可导致心律失常。心力衰竭时，交感神经与肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，使心肌传导纤维自律性提高，心肌不应期不均匀地缩短，促使折返形成。再者，反复或持续的快心律可致心肌缺血，儿茶酚胺释放和堆积，产生氧自由基，导致细胞对离子转运功能障碍，心室肌电生理发生重构，导致心律失常发生。③有明确引起心律失常的诱因，如低钾血症、低镁血症、药物的致心律失常作用。
心力衰竭并发快速性心律失常的处理，首先要治疗基础性疾病，同时积极纠正存在的促发因素。近年来，多项基础研究和临床实验研究证实，神经内分泌过度激活是心力衰竭发生并进一步发展的病理生理基础。因此，对心力衰竭病人长期应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB及醛固酮受体拮抗剂抑制过度激活的神经内分泌，从而产生有益的生物学效应是治疗慢性心力衰竭的最根本的措施。临床上，绝大多数心力衰竭病人的病情恶化，往往同时伴有诸如感染（特别是呼吸系统感染）、电解质紊乱、心肌缺血发作、血压骤然升高等促发因素，及时发现这些促发因素并积极加以纠正也至关重要。
心力衰竭可并发各种不同类型的心律失常，其中室上性心律失常以心房颤动最为多见且与预后密切相关。室性心律失常也比较多见，包括频发室性期前收缩、非持续性及持续性室性心动过速，后者往往引起明显血流动力学状态异常，使病情迅速恶化，若处理不当或不及时，可导致心室颤动而死亡［2］。
据统计，慢性心力衰竭病人中10%～30%并发心房颤动。本文资料显示，心房颤动的发生率为17.6%，表明心房颤动是心力衰竭病人较多见的心律失常之一。心力衰竭并发心房颤动，可使心功能进一步恶化，并与心力衰竭互为因果，且使脑栓塞的发生率高达16%。近年来，学者们对心房颤动的治疗是节律控制（复律）还是心率控制一直存在争议。主张节律控制者认为复律后用药物维持窦性心律，不仅可更好地改善心功能，且可避免长期抗栓治疗。主张心率控制者则认为，控制心房颤动的快速心室率，可以改善症状，提高生活质量，又可避免长期应用抗心律失常药物而带来的不良反应。但目前比较一致的看法是控制心室率及预防血栓栓塞是心力衰竭并发心房颤动病人治疗的主要目标。
地高辛与β受体阻滞剂均普遍用于心房颤动心室率控制，地高辛对休息状态下的心室率控制更有效，且在症状性心力衰竭病人中为首选，β受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可以联合应用。维拉帕米、地尔硫虽也可降低心室率，但由于其较强的负性肌力作用，在心力衰竭病人中不宜应用。本文并发心房颤动的病人，均属于持续性或永久性心房颤动，节律控制的可能性极小，故均采用地高辛联合β受体阻滞剂治疗，使心房颤动病人的心室率控制在安静时为70～85 min-1，稍事活动未超过100 min-1，同时应用华法林抗栓治疗。
心力衰竭并发快速室性心律失常病死率高，急性发作的持续性室性心动过速、心室颤动可采用电复律或药物复律治疗。发作终止后，给予预防性药物治疗。心力衰竭并发心脏性猝死约占病死率的40%～50%,其中主要由快速室性心律失常引起，少数可能与急性心肌缺血如心肌梗死、低钾血症、低镁血症、栓塞有关。循证证据指出，β受体阻滞剂可降低心力衰竭病人的猝死率达40%～44%，并使总死亡率降低，有利于减少持续性及非持续性室性心律失常的发生。尚未证明抗心律失常药物抑制室性期前收缩和非持续性室性心动过速而改善生存率。相反，多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于心力衰竭时），对生存终点有不利影响，应避免应用。对于无症状的室性期前收缩甚至包括无症状的非持续性室性心动过速，除了β受体阻滞剂外，不建议用抗心律失常药物。胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药，可用于心力衰竭伴症状性快速室性心律失常［3］。本文1例持续性室性心动过速病人出现明显的血压持续降低、呼吸困难加重，当即实施电复律终止发作，另2例血流动力学状态尚稳定及6例症状性反复发作的非持续性室性心动过速病人，均经静脉应用胺碘酮而终止了发作，继以口服胺碘酮维持治疗。而对室性期前收缩甚至频发室性期前收缩的病人除β受体阻滞剂外，均未用包括胺碘酮在内的任何抗心律失常药物，室性期前收缩随心功能改善而明显减少或消失。
在半年随访中，本文5例病人发生心源性猝死，其中1例因并发急性心肌梗死，1例猝死于急性肺栓塞，另3例不能排除因中断应用β受体阻滞剂所致，当引以为戒。
【参考文献】
［1］中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］. 中华心血管病杂志, 2007,35(12):1091-1092.
［2］HUNT S A, ABRAHAM W T, CHIN M H, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Foree on Practice Guidelines (Writeing Committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heat failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation:endorsed by the Heart Rhythm Society［J］. Circulation, 2005,112(12):154-235.
［3］BARDY G H, LEE K L, MARK D B, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure［J］. N Engl J Med, 2005,352(3):225-237.
【关键词】 心力衰竭, 充血性；心律失常；治疗
［ABSTRACT］ Objective To discuss the rule of chronic heart failure (CHF) associated with arrhythmia and its therapy. Methods Data including clinical manifestations, diagnosis, therapy and prognosis in 110 patients with CHF were reviewed retrospectively. Results The incidence of arrhythmia was 61.8%, in which, ventricular arrhythmia (82.3%) placed the first, followed by atrial arrhythmia (60.3%), and others (16.3%). The priority of treatment was to improve the heart function. Most arrhythmia relieved or disappeared along with the improvement of the heart function without antiarrhythmic. Conclusion Correction of heart function is the key point in the treatment of CHF accompanied by arrhythmia, and a rational use of antiarrhythmic advised.
［KEY WORDS］ Heart failure, congestive; Arrhythmia; Therapy
慢性心力衰竭是临床上的常见病、多发病，它是各种不同病因的心脏病发展到一定严重程度时的复杂临床综合征，常常并发室上性及室性心律失常，影响预后，病死率高。本文回顾性分析了我院收治的110例慢性心力衰竭病人并发心律失常的情况，并探讨其治疗对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2002年12月~2007年12月，我院收治的慢性心力衰竭病人110例，男73例，女37例；年龄35～72岁，平均61.2岁。所有病人均存在基础疾病，其中冠心病54例，高血压心脏病33例，风湿性心脏病15例，扩张型心肌病6例，病毒性心肌炎2例。
1.2 临床表现
病人发病时间为1周~23年，其中程度不同的呼吸困难69例，胸闷37例，心悸67例，黑蒙或晕厥5例。X线胸片示心胸比率为0.49~0.75。超声心动图测定左心射血分数为0.35~0.45者80例，小于0.35者30例。参照NYHA心功能分级标准，110例病人心功能为Ⅱ~Ⅳ级。经心电图或24 h动态心电图诊断证实并发心律失常病人共68例，占61.8%，其中室性期前收缩46例（67.6%）、非持续性室性心动过速7例（10.3%），持续性室性心动过速3例（4.4%）、房性期前收缩24例（35.3%），房性心动过速5例（7.4%），心房颤动12例（17.6%），Ⅱ度房室传导阻滞5例（7.4%），Ⅲ度房室传导阻滞1例（1.5%），窦性心动过缓5例（7.4%）。
1.3 治疗方法
首先治疗基础疾病，改善心功能。应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体抑制剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂抑制神经内分泌的过度激活。有水钠潴留者应用利尿剂，所有病人应用了小剂量洋地黄制剂（西地兰或地高辛），多数心律失常者未应用抗心律失常药物。仅对有症状的室性心律失常（如持续性室性心动过速及反复发作的非持续性室性心动过速）应用胺碘酮。1例Ⅲ度房室传导阻滞伴反复昏厥者植入了永久起搏器。同时，积极纠正促发因素如感染、电解质紊乱（低钾血症、低镁血症）、心肌缺血、高血压、甲状腺功能亢进等［1］。
2 结 果
出院后随访半年，110例心力衰竭病人的心功能均有不同程度的改善。房性期前收缩、短阵房性心动过速、室性期前收缩（包括频发室性期前收缩）等心律失常在未用抗心律失常药物情况下，随着心功能的改善而明显减少或消失。3例持续性室性心动过速和6例有症状的反复发作的非持续性室性心动过速均经应用胺碘酮控制发作。并发心房颤动者，用地高辛联合β受体阻滞剂治疗后，心室律减缓，症状改善。随访中5例发生了心源性猝死，该5例在猝死前均伴有室性心动过速或心房颤动。
3 讨 论
慢性心力衰竭并发心律失常可能与以下原因有关。①心力衰竭的原发心脏病是导致心律失常的病理基础，发生心力衰竭时，如心肌肥厚、心肌纤维化等使心肌传导纤维过度牵张而引起除极，使兴奋传导通过该区时速度减慢，易于折返，该区也可呈现异常的自律性或触发活动。②心力衰竭本身亦可导致心律失常。心力衰竭时，交感神经与肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，使心肌传导纤维自律性提高，心肌不应期不均匀地缩短，促使折返形成。再者，反复或持续的快心律可致心肌缺血，儿茶酚胺释放和堆积，产生氧自由基，导致细胞对离子转运功能障碍，心室肌电生理发生重构，导致心律失常发生。③有明确引起心律失常的诱因，如低钾血症、低镁血症、药物的致心律失常作用。
心力衰竭并发快速性心律失常的处理，首先要治疗基础性疾病，同时积极纠正存在的促发因素。近年来，多项基础研究和临床实验研究证实，神经内分泌过度激活是心力衰竭发生并进一步发展的病理生理基础。因此，对心力衰竭病人长期应用β受体阻滞剂、ACEI或ARB及醛固酮受体拮抗剂抑制过度激活的神经内分泌，从而产生有益的生物学效应是治疗慢性心力衰竭的最根本的措施。临床上，绝大多数心力衰竭病人的病情恶化，往往同时伴有诸如感染（特别是呼吸系统感染）、电解质紊乱、心肌缺血发作、血压骤然升高等促发因素，及时发现这些促发因素并积极加以纠正也至关重要。
心力衰竭可并发各种不同类型的心律失常，其中室上性心律失常以心房颤动最为多见且与预后密切相关。室性心律失常也比较多见，包括频发室性期前收缩、非持续性及持续性室性心动过速，后者往往引起明显血流动力学状态异常，使病情迅速恶化，若处理不当或不及时，可导致心室颤动而死亡［2］。
据统计，慢性心力衰竭病人中10%～30%并发心房颤动。本文资料显示，心房颤动的发生率为17.6%，表明心房颤动是心力衰竭病人较多见的心律失常之一。心力衰竭并发心房颤动，可使心功能进一步恶化，并与心力衰竭互为因果，且使脑栓塞的发生率高达16%。近年来，学者们对心房颤动的治疗是节律控制（复律）还是心率控制一直存在争议。主张节律控制者认为复律后用药物维持窦性心律，不仅可更好地改善心功能，且可避免长期抗栓治疗。主张心率控制者则认为，控制心房颤动的快速心室率，可以改善症状，提高生活质量，又可避免长期应用抗心律失常药物而带来的不良反应。但目前比较一致的看法是控制心室率及预防血栓栓塞是心力衰竭并发心房颤动病人治疗的主要目标。
地高辛与β受体阻滞剂均普遍用于心房颤动心室率控制，地高辛对休息状态下的心室率控制更有效，且在症状性心力衰竭病人中为首选，β受体阻滞剂对运动时心室率控制更好，二者可以联合应用。维拉帕米、地尔硫虽也可降低心室率，但由于其较强的负性肌力作用，在心力衰竭病人中不宜应用。本文并发心房颤动的病人，均属于持续性或永久性心房颤动，节律控制的可能性极小，故均采用地高辛联合β受体阻滞剂治疗，使心房颤动病人的心室率控制在安静时为70～85 min-1，稍事活动未超过100 min-1，同时应用华法林抗栓治疗。
心力衰竭并发快速室性心律失常病死率高，急性发作的持续性室性心动过速、心室颤动可采用电复律或药物复律治疗。发作终止后，给予预防性药物治疗。心力衰竭并发心脏性猝死约占病死率的40%～50%,其中主要由快速室性心律失常引起，少数可能与急性心肌缺血如心肌梗死、低钾血症、低镁血症、栓塞有关。循证证据指出，β受体阻滞剂可降低心力衰竭病人的猝死率达40%～44%，并使总死亡率降低，有利于减少持续性及非持续性室性心律失常的发生。尚未证明抗心律失常药物抑制室性期前收缩和非持续性室性心动过速而改善生存率。相反，多数药物有负性肌力及促心律失常作用（尤多见于心力衰竭时），对生存终点有不利影响，应避免应用。对于无症状的室性期前收缩甚至包括无症状的非持续性室性心动过速，除了β受体阻滞剂外，不建议用抗心律失常药物。胺碘酮是惟一无负性肌力作用的抗心律失常药，可用于心力衰竭伴症状性快速室性心律失常［3］。本文1例持续性室性心动过速病人出现明显的血压持续降低、呼吸困难加重，当即实施电复律终止发作，另2例血流动力学状态尚稳定及6例症状性反复发作的非持续性室性心动过速病人，均经静脉应用胺碘酮而终止了发作，继以口服胺碘酮维持治疗。而对室性期前收缩甚至频发室性期前收缩的病人除β受体阻滞剂外，均未用包括胺碘酮在内的任何抗心律失常药物，室性期前收缩随心功能改善而明显减少或消失。
在半年随访中，本文5例病人发生心源性猝死，其中1例因并发急性心肌梗死，1例猝死于急性肺栓塞，另3例不能排除因中断应用β受体阻滞剂所致，当引以为戒。
【参考文献】
［1］中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 慢性心力衰竭诊断治疗指南［J］. 中华心血管病杂志, 2007,35(12):1091-1092.
［2］HUNT S A, ABRAHAM W T, CHIN M H, et al. ACC/AHA 2005 Guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Foree on Practice Guidelines (Writeing Committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heat failure): developed in collaboration with the American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation:endorsed by the Heart Rhythm Society［J］. Circulation, 2005,112(12):154-235.
［3］BARDY G H, LEE K L, MARK D B, et al. Amiodarone or an implantable cardioverter-defibrillator for congestive heart failure［J］. N Engl J Med, 2005,352(3):225-237.
