重症急性胰腺炎的综合治疗体会
唐丽江 常欣 分享
【关键词】 胰腺炎;中西医结合疗法;治疗结果
国内文献报道，重症胰腺炎经及时治疗，病死率明显下降[1]。1996～2006年，我院采用中西医结合综合治疗重症急性胰腺炎42例，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人42例，男18例，女26例;年龄19～81岁，平均41.1岁。诊断均符合中华医学会外科学会胰腺外科组于1992年5月在第四界学术会议上提出的重症胰腺炎临床诊断及分级标准。
1.2 治疗方法
本组病人均给予常规治疗，包括ICU的密切监护下禁饮食、胃肠减压、输液、输新鲜血、抗炎、纠正水电解质紊乱、应用胰酶抑制剂及生长抑素等，使胰腺处于充分“休息”状态，这期间给予全胃肠外营养(TPN)或肠内营养(EN)，必要时中转手术，本组11例采用手术治疗，术后给予“三步疗法”。 中医辨证施治分为三期治疗。
1.2.1 早期(急性期) 发病以腹膜炎、休克为主，症见腹痛拒按，烦躁，四肢湿冷，苔黄燥，脉细数，为中焦湿热炽盛、热伤血络，致气血败乱。治则以益气固脱、增液火，给予增液承气汤、参附汤加减。药用麦冬、人参、栀子、大黄等。经口服或胃管内注入，休克多在12 h内纠正，如休克难以纠正，应尽快手术。
1.2.2 中期(感染期) 发病2～6周，临床以腹膜炎、肠麻痹为主，常见腹痛剧烈，高热起伏，便秘、舌绛苔黄、脉洪数，为阳明腑实证。治以清热解毒，通理攻下，辅以理气活血，给予清胰汤2号加减。药用大黄、芒硝、枳实、苦遂、厚扑、柴胡、黄芩、栀子、丹皮等，同时给予针刺足三里穴、耳穴，番泻叶浸剂灌肠。经上述治疗，腹膜炎、肠麻痹一般于2～3 d得到控制，如果胰腺坏死继发感染，形成胰腺或腹腔脓肿，应给予手术引流。
1.2.3 后期(恢复期) 发病6周后，经上述二期治疗，多数病人趋向康复，部分病人出现脾胃不和、湿邪困脾等症，表现为上脘不适、隐隐作痛，恶心、纳呆，舌伴有齿痕，脉弦细，治以疏肝和胃、理气开郁，辅以健脾利湿、补气养血，给予健脾理气汤加减，药用木香、元胡、柴胡、黄芩、茯苓、白术、炒三仙等，经上述治疗后上述症状多在2周内消失。
1.3 治疗结果
42例病人中，经中西医结合综合治疗症状、体征迅速好转者34例，占80.9%;遗有偶然腹部不适者3例;死亡5例(11.9%)，其中3例死于多器官功能障碍综合征(MOF)，1例死于心肌梗死(术后2 d)，1例死于肾衰竭(术后7 d)。主要症状、体征平均消失时间：腹膜炎7 d，肠麻痹12 d，血性腹腔积液吸收2～3 d，腹痛7 d。各项主要实验室指标正常平均9 d，住院平均21 d。
2 讨 论
ICU监护和营养支持治疗能降低重症急性胰腺炎的早期病死率，通过禁食、胃肠减压等措施可使胰腺处于充分“休息”状态，减轻胰腺炎症反应。恢复禁食原则为腹痛消失、腹膜炎体征不明显，肠蠕动恢复正常。胃肠减压可以减轻腹痛、腹胀和呕吐等症状，胃管是中药给药的重要途径。解除胃肠减压指征为持续肠鸣音存在，肠麻痹解除，并能口服中药，无恶心、呕吐等症状。营养支持能满足病人必需营养和代谢需求，减轻负氮平衡，维持内环境稳定，从而提高机体免疫力。
重症急性胰腺炎病情凶险，它的发生、发展与以下4个因素相关：①胰腺分泌增多;②胰腺排泄受阻;③胰腺循环障碍;④生理性抑酶物质减少或缺乏[2]。微循环障碍是胰腺炎发病的始动因素之一，胰微血管痉挛发生在胰腺炎的初期阶段导致胰腺缺血和微循环瘀滞并促使急性胰腺炎由水肿型向出血坏死型发展，氧自由基的产生可导致血管痉挛，并通过花生四烯酸代谢紊乱加剧急性胰腺炎发展及各种并发症的发生。在重症急性胰腺炎的早期，胰腺可以释放大量胰酶入血，并激活体内的激肽补体、凝血、纤溶等多个酶系统，从而引起一系列的并发症，如休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、MOF等。
目前已知中药在治疗重症急性胰腺炎时可以多方面发挥作用[3]。中药可通过抑制胰酶活性，增加血中抗胰蛋白酶的活性，减少活化胰酶从肠道吸收入血等几个途径，使血中胰酶水平下降。丹参、当归、红花、大黄等可改善微循环增加胰腺灌流量;且大黄对胃肠道黏膜屏障有明显的保护作用，能抑制肠道内细菌和毒素的易位，降低胃肠黏膜和肠血管通透性，恢复肠道功能[4]，从而可降低重症急性胰腺炎病人的病死率，降低脓肿和(或)假性囊肿、消化道出血及MOF的发生率。柴胡、木香、元胡可明显降低ADDIS括约肌张力。黄芩、柴胡、元胡、木香均有利胰作用。
发病初期病人以气血败乱为主，此期为虚实兼证，急当益气固脱，兼以通下，如一味攻下，则犯嘘嘘之戒。中期为热结阳明，给予通理攻下，泻下热结，对肠麻痹、腹膜炎的治疗效果明显。恢复期多见气滞血瘀症候，需认真辨证，对症下药。
早期手术以胰腺被膜切开，胆管减压、局部灌洗、胰腺周围引流为主。对胰腺脓肿、胰腺部分坏死者，尽量清除坏死组织，病变在胰腺尾部者可做局部切除术。手术前及手术后胃肠蠕动恢复前不主张给中药，对全身情况稳定，无严重感染倾向者，尽量通过加强营养支持疗法，应用5?FU等胰酶抑制剂或生长抑素使病人度过急性期，提高手术的安全性。
【参考文献】
[1]夏庆,黄宗文,蒋俊明,等. 以“益活清下”为主的中西医结合综合疗法治疗重症急性胰腺炎1 161例疗效报告[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2006,13(3):131?134.
[2]周总光. 胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎[J]. 国外医学:外科学分册， 1997，24(3)：201.
[3]中国中西医结合普通外科专业委员会. 重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规(草案)[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2007,13(3):232?237.
[4]袁正强,陈微微,曹建林. 中西医结合治疗重症急性胰腺炎[J]. 浙江中西医结合杂志， 2001,11(7):42.
国内文献报道，重症胰腺炎经及时治疗，病死率明显下降[1]。1996～2006年，我院采用中西医结合综合治疗重症急性胰腺炎42例，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组病人42例，男18例，女26例;年龄19～81岁，平均41.1岁。诊断均符合中华医学会外科学会胰腺外科组于1992年5月在第四界学术会议上提出的重症胰腺炎临床诊断及分级标准。
1.2 治疗方法
本组病人均给予常规治疗，包括ICU的密切监护下禁饮食、胃肠减压、输液、输新鲜血、抗炎、纠正水电解质紊乱、应用胰酶抑制剂及生长抑素等，使胰腺处于充分“休息”状态，这期间给予全胃肠外营养(TPN)或肠内营养(EN)，必要时中转手术，本组11例采用手术治疗，术后给予“三步疗法”。 中医辨证施治分为三期治疗。
1.2.1 早期(急性期) 发病以腹膜炎、休克为主，症见腹痛拒按，烦躁，四肢湿冷，苔黄燥，脉细数，为中焦湿热炽盛、热伤血络，致气血败乱。治则以益气固脱、增液火，给予增液承气汤、参附汤加减。药用麦冬、人参、栀子、大黄等。经口服或胃管内注入，休克多在12 h内纠正，如休克难以纠正，应尽快手术。
1.2.2 中期(感染期) 发病2～6周，临床以腹膜炎、肠麻痹为主，常见腹痛剧烈，高热起伏，便秘、舌绛苔黄、脉洪数，为阳明腑实证。治以清热解毒，通理攻下，辅以理气活血，给予清胰汤2号加减。药用大黄、芒硝、枳实、苦遂、厚扑、柴胡、黄芩、栀子、丹皮等，同时给予针刺足三里穴、耳穴，番泻叶浸剂灌肠。经上述治疗，腹膜炎、肠麻痹一般于2～3 d得到控制，如果胰腺坏死继发感染，形成胰腺或腹腔脓肿，应给予手术引流。
1.2.3 后期(恢复期) 发病6周后，经上述二期治疗，多数病人趋向康复，部分病人出现脾胃不和、湿邪困脾等症，表现为上脘不适、隐隐作痛，恶心、纳呆，舌伴有齿痕，脉弦细，治以疏肝和胃、理气开郁，辅以健脾利湿、补气养血，给予健脾理气汤加减，药用木香、元胡、柴胡、黄芩、茯苓、白术、炒三仙等，经上述治疗后上述症状多在2周内消失。
1.3 治疗结果
42例病人中，经中西医结合综合治疗症状、体征迅速好转者34例，占80.9%;遗有偶然腹部不适者3例;死亡5例(11.9%)，其中3例死于多器官功能障碍综合征(MOF)，1例死于心肌梗死(术后2 d)，1例死于肾衰竭(术后7 d)。主要症状、体征平均消失时间：腹膜炎7 d，肠麻痹12 d，血性腹腔积液吸收2～3 d，腹痛7 d。各项主要实验室指标正常平均9 d，住院平均21 d。
2 讨 论
ICU监护和营养支持治疗能降低重症急性胰腺炎的早期病死率，通过禁食、胃肠减压等措施可使胰腺处于充分“休息”状态，减轻胰腺炎症反应。恢复禁食原则为腹痛消失、腹膜炎体征不明显，肠蠕动恢复正常。胃肠减压可以减轻腹痛、腹胀和呕吐等症状，胃管是中药给药的重要途径。解除胃肠减压指征为持续肠鸣音存在，肠麻痹解除，并能口服中药，无恶心、呕吐等症状。营养支持能满足病人必需营养和代谢需求，减轻负氮平衡，维持内环境稳定，从而提高机体免疫力。
重症急性胰腺炎病情凶险，它的发生、发展与以下4个因素相关：①胰腺分泌增多;②胰腺排泄受阻;③胰腺循环障碍;④生理性抑酶物质减少或缺乏[2]。微循环障碍是胰腺炎发病的始动因素之一，胰微血管痉挛发生在胰腺炎的初期阶段导致胰腺缺血和微循环瘀滞并促使急性胰腺炎由水肿型向出血坏死型发展，氧自由基的产生可导致血管痉挛，并通过花生四烯酸代谢紊乱加剧急性胰腺炎发展及各种并发症的发生。在重症急性胰腺炎的早期，胰腺可以释放大量胰酶入血，并激活体内的激肽补体、凝血、纤溶等多个酶系统，从而引起一系列的并发症，如休克、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、MOF等。
目前已知中药在治疗重症急性胰腺炎时可以多方面发挥作用[3]。中药可通过抑制胰酶活性，增加血中抗胰蛋白酶的活性，减少活化胰酶从肠道吸收入血等几个途径，使血中胰酶水平下降。丹参、当归、红花、大黄等可改善微循环增加胰腺灌流量;且大黄对胃肠道黏膜屏障有明显的保护作用，能抑制肠道内细菌和毒素的易位，降低胃肠黏膜和肠血管通透性，恢复肠道功能[4]，从而可降低重症急性胰腺炎病人的病死率，降低脓肿和(或)假性囊肿、消化道出血及MOF的发生率。柴胡、木香、元胡可明显降低ADDIS括约肌张力。黄芩、柴胡、元胡、木香均有利胰作用。
发病初期病人以气血败乱为主，此期为虚实兼证，急当益气固脱，兼以通下，如一味攻下，则犯嘘嘘之戒。中期为热结阳明，给予通理攻下，泻下热结，对肠麻痹、腹膜炎的治疗效果明显。恢复期多见气滞血瘀症候，需认真辨证，对症下药。
早期手术以胰腺被膜切开，胆管减压、局部灌洗、胰腺周围引流为主。对胰腺脓肿、胰腺部分坏死者，尽量清除坏死组织，病变在胰腺尾部者可做局部切除术。手术前及手术后胃肠蠕动恢复前不主张给中药，对全身情况稳定，无严重感染倾向者，尽量通过加强营养支持疗法，应用5?FU等胰酶抑制剂或生长抑素使病人度过急性期，提高手术的安全性。
【参考文献】
[1]夏庆,黄宗文,蒋俊明,等. 以“益活清下”为主的中西医结合综合疗法治疗重症急性胰腺炎1 161例疗效报告[J]. 中国中西医结合急救杂志, 2006,13(3):131?134.
[2]周总光. 胰腺微循环障碍与急性坏死性胰腺炎[J]. 国外医学:外科学分册， 1997，24(3)：201.
[3]中国中西医结合普通外科专业委员会. 重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规(草案)[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2007,13(3):232?237.
[4]袁正强,陈微微,曹建林. 中西医结合治疗重症急性胰腺炎[J]. 浙江中西医结合杂志， 2001,11(7):42.
