CT对肠梗阻的诊断价值
王志辉 李明全 粟浩分享
【摘要】目的 探讨CT对肠梗阻诊断价值。材料及方法 回顾分析44例肠梗阻CT表现总结其影像特征，并经手术治疗和病理结果进行对照研究。结果 CT对肠梗阻病因诊断符合率约为86%。结论 CT判断肠梗阻的有无及明确梗阻部位、病因、血供情况的了解具有较高准确性。
【关键词】肠梗阻 诊断 螺旋CT
【Abstract】 objective to explore the diagnosis value of CT obstruction. Materials and methods retrospective analysis of 44 cases of intestinal obstruction CT shows to sum up the image characteristics, and by surgery and pathology results are control study. The results of causes obstruction CT diagnosis was about 86%. Conclusion the obstruction can have judgment CT clear obstruction, etiology, part blood supply to the understanding of the situation with high accuracy.
【Key words】bands Diagnosis Spiral CT
肠梗阻是临床常见急腹症之一，正确诊断肠梗阻的部位、病因、性质及严重程度，对于临床治疗的选择及预后具有重要意义。目前CT检查是影像学进一步检查的重要方法。总结我院近２年肠梗阻患者资料，对肠梗阻的病因诊断及鉴别进行回顾性分析。旨在探讨CT在肠梗阻在肠梗阻诊断中的价值。
1 材料及方法
本组44例中，男31例，女11例，年龄1.5～81岁，平均56岁，病人均有不同程度肠梗阻症状，主要有：不同程度腹痛、腹胀、呕吐及停止排气、排便，数日不等，其中15例伴有发热、低钾血症等。病史长者有消瘦、偶有腹泻，大便呈淡血水样变。查体腹部膨隆、压痛，见肠形、蠕动波，肠鸣音亢进，听诊有气过水声，腹部触及肿块者较少。全部病例均行立位腹平片检查，采用美国GE公司Lightspeed16全身CT机行CT平扫，检查前30～40分钟口服1%泛影匍胺500ml左右，检查前再服500ml使胃肠充分充盈。2例因腹痛、呕吐频繁不能服用对比剂，取仰卧位，扫描层厚及层距为10min，狭窄移行段改用5min层厚、间隔，电压120kV，电流200mA。从肝脏膈面连续扫描至耻骨联合水平，常规采用窗位40HU，窗宽130～300HU，其中34例另行增强CT扫描，增强时经肘静脉注射非离子型造影剂，1.5ml/kg，注射速率3.0ml/s，作二期或三期增强。
2 结果
CT病因诊断44例，粘连性肠梗阻19例，仅３例显示明确的粘连带，临床均有手术史，CT表现为梗阻以上肠管扩张并见气液平面，局部肠袢逐渐变细到塌陷，而远端肠管正常，局部未见软组织块，肿瘤性肠梗阻18例，表现为软组织块伴相邻肠管局限性增厚，肿块境界欠清晰，密度欠均匀，4例腹主动脉及下腔静脉周围有肿大淋巴结。炎性病变6例，2例表现为软组织块，内见气体，另3例肠壁增厚，外周有条索状密度影，其中溃疡穿孔合并脓肿2例，回盲部结核1例。肠套叠，呈同心圆形肿块，可见套入层肠壁及鞘部，扭转2例，见C形扩张积液的肠段及鸟嘴样改变，肠系膜管呈旋涡样，粪石１例，类圆形软组织块影，边缘较光整。粪块梗阻１例，回肠内见类粪块样等低混杂密度团块。腹内外疝２例等，梗阻原因明确93%，麻痹性肠梗阻３例，成比例小肠、结肠扩张，没有移行带，并有不同程度液气平面，其中溃疡致腹膜炎２例，胰腺炎１例，1例病因不明。
3 讨论
肠梗阻为腹部内容物通过障碍，是外科常见急腹症，即时正确的诊断以指导临床显得很重要，腹部透视和摄片对肠梗阻的检出率为50%～60%，而20例肠梗阻可无表现，利用口服钡剂造影，肠梗阻诊断可提高80%。CT是一种诊断肠梗阻的快速、有效的影像学方法。准确率可至95%[1]。CT所示显示的是横断面解剖平面，可见避免各种组织的相互重叠，有一定的优越性，易于观察肠壁增厚、水肿及肠壁肠腔内外肿块，估计肠梗阻严重程度和病因诊断。CT扫描需要解决以下问题：①有无肠梗阻存在。②判断肠梗阻的部位、程度以及有无绞窄的存在。③肠梗阻的病因。④是否存在绞窄性存在。小肠直径大于3cm，结肠直径大于5cm，考虑小肠或结肠扩张。
CT表现除肠段扩张、积液等肠梗阻征象外，还有肠段血供障表现，如肠壁增厚、靶征、肠壁积气、肠系膜水肿、肠壁异常强化及漩涡征、腹水等，肠梗阻时排除其他原因所造成的腹水也往往提示有绞窄的存在。
3.1 部位、程度：近端肠段扩张与远端塌陷肠管发生由粗变细的“移行带”机械性肠梗阻最为可靠且较为特异性的征象[2]。CT扫描可根据扩张肠管的形态及扩张、萎缩的移行区的相对长度及肠壁粘膜皱壁的形态，判断梗阻的部位。完全性小肠梗阻“移行带”移行突然，近侧肠管扩张明显，伴大量气液平面，而远侧肠管常塌陷，患者一般情况差。不完全性肠梗阻，“移行带”移行较缓慢或不明显，延迟可见对比剂进入远侧肠管。十二指肠梗阻CT显示胃和十二指肠内有较大的液平面，十二指肠积气扩张。空肠梗阻扩张肠腔位于上中腹偏左，中腹部有少量的液气平面，而以下平面没有扩张肠曲和液气平面，肠壁粘膜皱襞呈连续的环状或弹簧状。回肠中下段梗阻可见阶梯状的液气平面，上、下移动较明显。液平面分布于中下腹，扩张的回肠粘膜皱襞较平滑。结肠梗阻表现为梗阻水平以上的肠腔扩张积液，小肠可扩张或扩张不明显[3]。绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻可引起梗阻肠管供血障碍，致局部肠缺血，甚至肠梗死。肠缺血CT异常表现为：肠壁增厚达4cm，肠管扩张，肠壁水肿造成低密度影。肠壁内、门静脉内及肠系膜静脉内可见气体影。并见局限性或弥漫性腹腔积液。
3.2 病因：引起肠梗阻的原因多种多样，其中以肿瘤、肠粘膜粘连及各种疝气占据前三位[4]，还有腹部各种疝、套叠、肠扭转、肠结核、回盲部感染、粪石等，以及其它导致的麻痺性肠梗阻。小肠肿瘤性肠梗阻表现为肠管扩张、积气积液，及肠腔内孤立圆形肿块伴相邻肠壁局限性增厚。或圆形、不规则形软组织肿块伴肠腔变形和狭窄、闭塞，近端肠管直径扩大，肠腔有气液面；粘连性肠肠梗阻大多为术后粘连、外伤或炎性病变引起，CT对粘连性肠梗阻的诊断准确率低，要排除其他原因并结合病史，多表现为移行带肠管壁光滑，无明显器质性病变，常为不完全、多节段性梗阻，远侧肠管正常；肠系膜血管呈漩涡样改变或系膜血管纠集征为肠扭转特征性表现。当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景下，肠袢及肠系膜呈漩涡样，而扭转扩张肠袢表现为C形或U形；CT对于肠套叠诊断较好[5]，CT表现为分层靶样肿块影，可明显显示出肠梗阻部位由套入管、反折管及套鞘组成，大多位于回盲部，主要为小儿和老年人，成人肠套叠多为结肠肿瘤所致；麻痺性肠梗阻的典型表现为成比例的小肠和结肠扩张，肠壁变薄，没有“移行带”，并有不同程度的气液平面，但多数以积气为主；腹外疝见疝入腹股沟管、闭孔的小肠、系膜及疝囊；腹内疝引起肠梗阻较少，见肠系膜及血管牵拉局部肠管成团，疝入肠管扭转，近端肠管局限性扩张更明显，梗阻处肠管呈“鸟嘴”征；胆石性肠梗阻表现为Rigler三联征，即肠袢积气、积液扩张、下腹部异位钙化胆石和胆囊或胆道内少量气体，有时还能发现胆肠瘘。当临床出现原因不明梗阻时，要想到肠系膜血管、门静脉引起的血运性肠梗阻，增强扫描可见血管内充盈缺损。腹水更常见于绞窄性肠梗阻，无特征性，肿瘤源性、脓肿源性亦见腹水。
3.3 肠梗阻是否绞窄、缺血
绞窄性小肠梗阻合并肠管缺血的肠梗阻。CT可明确肠梗阻是否合并有血运障碍及肠缺血、坏死的可靠的影像学方法。增强扫描可评价肠壁和肠系膜灌注与缺血坏死最可靠听影像学方法[2]。常表现为：①肠壁环形增厚：梗阻肠段出现血供障碍后，肠壁的出血、水肿、重复感染可导致肠壁增厚，呈分层状改变，但其特异性小，炎症、肿瘤等也可引起肠壁厚。②肠壁强化异常：急性小肠梗阻病例，CT增强检查，小肠壁无强化或延迟强化，说明肠壁血供差或无血供，甚至完全坏死，即提示绞窄性肠梗阻，文献[6]报道特异度达100%。扩张肠管粘膜皱壁消失，可出现“双晕”征或“靶”征，为粘膜下水肿表现。③肠系膜积液：表现为梗阻肠袢周围肠系膜密度增高，边缘模糊，呈云雾状。④肠系膜血管水肿：肠系膜血管缺血，血管水肿呈缆绳状增粗，边缘毛糙，分布呈扇形改变。
综上，CT是诊断肠梗阻的有效方法，观察和分析CT征象，能直观的显示肠壁厚度、水肿及肠壁肠腔内肿块，准确判断梗阻点，更清楚显示梗阻近段扩张肠管，肠壁粘膜的形态，判断淋巴结是否增大，了解病变与周围脏器关系，以及肠管周围脂肪层是否清晰，血管血运情况，估计肠梗阻严重程度和作出病因诊断及是否存在绞窄性肠梗阻。
参 考 文 献
[1]Mathis JM, Zelenik ME,Staab EV.CT detection or bowel infarction[J].Computerized Radio,1985,9(3):177.
[2]明兵，李振勋等，CT在机械性肠梗阻诊断中的作用[J].中华放射学杂志，2002，36（10）：896－899.
[3]梁碧玲.临床急诊放射诊断学[M].广州：广东科技出版社，1998，116－124.
[4]江来，孟荣贵，王颢等.肠梗阻的病因及诊治探讨[J].中华胃肠外科杂志，2001，３（4）：34－36.
[5]李欣，郭志平，赵槟等，儿童小肠机械性肠梗阻诊断中的作用[J].中华放射学杂志，2001，35（8）：620－623.
[6]Furukawa A,Yamasaki M,Furuichi K,et al.Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction[J]. Radiographics,2001,21(2):341-351.
【关键词】肠梗阻 诊断 螺旋CT
【Abstract】 objective to explore the diagnosis value of CT obstruction. Materials and methods retrospective analysis of 44 cases of intestinal obstruction CT shows to sum up the image characteristics, and by surgery and pathology results are control study. The results of causes obstruction CT diagnosis was about 86%. Conclusion the obstruction can have judgment CT clear obstruction, etiology, part blood supply to the understanding of the situation with high accuracy.
【Key words】bands Diagnosis Spiral CT
肠梗阻是临床常见急腹症之一，正确诊断肠梗阻的部位、病因、性质及严重程度，对于临床治疗的选择及预后具有重要意义。目前CT检查是影像学进一步检查的重要方法。总结我院近２年肠梗阻患者资料，对肠梗阻的病因诊断及鉴别进行回顾性分析。旨在探讨CT在肠梗阻在肠梗阻诊断中的价值。
1 材料及方法
本组44例中，男31例，女11例，年龄1.5～81岁，平均56岁，病人均有不同程度肠梗阻症状，主要有：不同程度腹痛、腹胀、呕吐及停止排气、排便，数日不等，其中15例伴有发热、低钾血症等。病史长者有消瘦、偶有腹泻，大便呈淡血水样变。查体腹部膨隆、压痛，见肠形、蠕动波，肠鸣音亢进，听诊有气过水声，腹部触及肿块者较少。全部病例均行立位腹平片检查，采用美国GE公司Lightspeed16全身CT机行CT平扫，检查前30～40分钟口服1%泛影匍胺500ml左右，检查前再服500ml使胃肠充分充盈。2例因腹痛、呕吐频繁不能服用对比剂，取仰卧位，扫描层厚及层距为10min，狭窄移行段改用5min层厚、间隔，电压120kV，电流200mA。从肝脏膈面连续扫描至耻骨联合水平，常规采用窗位40HU，窗宽130～300HU，其中34例另行增强CT扫描，增强时经肘静脉注射非离子型造影剂，1.5ml/kg，注射速率3.0ml/s，作二期或三期增强。
2 结果
CT病因诊断44例，粘连性肠梗阻19例，仅３例显示明确的粘连带，临床均有手术史，CT表现为梗阻以上肠管扩张并见气液平面，局部肠袢逐渐变细到塌陷，而远端肠管正常，局部未见软组织块，肿瘤性肠梗阻18例，表现为软组织块伴相邻肠管局限性增厚，肿块境界欠清晰，密度欠均匀，4例腹主动脉及下腔静脉周围有肿大淋巴结。炎性病变6例，2例表现为软组织块，内见气体，另3例肠壁增厚，外周有条索状密度影，其中溃疡穿孔合并脓肿2例，回盲部结核1例。肠套叠，呈同心圆形肿块，可见套入层肠壁及鞘部，扭转2例，见C形扩张积液的肠段及鸟嘴样改变，肠系膜管呈旋涡样，粪石１例，类圆形软组织块影，边缘较光整。粪块梗阻１例，回肠内见类粪块样等低混杂密度团块。腹内外疝２例等，梗阻原因明确93%，麻痹性肠梗阻３例，成比例小肠、结肠扩张，没有移行带，并有不同程度液气平面，其中溃疡致腹膜炎２例，胰腺炎１例，1例病因不明。
3 讨论
肠梗阻为腹部内容物通过障碍，是外科常见急腹症，即时正确的诊断以指导临床显得很重要，腹部透视和摄片对肠梗阻的检出率为50%～60%，而20例肠梗阻可无表现，利用口服钡剂造影，肠梗阻诊断可提高80%。CT是一种诊断肠梗阻的快速、有效的影像学方法。准确率可至95%[1]。CT所示显示的是横断面解剖平面，可见避免各种组织的相互重叠，有一定的优越性，易于观察肠壁增厚、水肿及肠壁肠腔内外肿块，估计肠梗阻严重程度和病因诊断。CT扫描需要解决以下问题：①有无肠梗阻存在。②判断肠梗阻的部位、程度以及有无绞窄的存在。③肠梗阻的病因。④是否存在绞窄性存在。小肠直径大于3cm，结肠直径大于5cm，考虑小肠或结肠扩张。
CT表现除肠段扩张、积液等肠梗阻征象外，还有肠段血供障表现，如肠壁增厚、靶征、肠壁积气、肠系膜水肿、肠壁异常强化及漩涡征、腹水等，肠梗阻时排除其他原因所造成的腹水也往往提示有绞窄的存在。
3.1 部位、程度：近端肠段扩张与远端塌陷肠管发生由粗变细的“移行带”机械性肠梗阻最为可靠且较为特异性的征象[2]。CT扫描可根据扩张肠管的形态及扩张、萎缩的移行区的相对长度及肠壁粘膜皱壁的形态，判断梗阻的部位。完全性小肠梗阻“移行带”移行突然，近侧肠管扩张明显，伴大量气液平面，而远侧肠管常塌陷，患者一般情况差。不完全性肠梗阻，“移行带”移行较缓慢或不明显，延迟可见对比剂进入远侧肠管。十二指肠梗阻CT显示胃和十二指肠内有较大的液平面，十二指肠积气扩张。空肠梗阻扩张肠腔位于上中腹偏左，中腹部有少量的液气平面，而以下平面没有扩张肠曲和液气平面，肠壁粘膜皱襞呈连续的环状或弹簧状。回肠中下段梗阻可见阶梯状的液气平面，上、下移动较明显。液平面分布于中下腹，扩张的回肠粘膜皱襞较平滑。结肠梗阻表现为梗阻水平以上的肠腔扩张积液，小肠可扩张或扩张不明显[3]。绞窄性肠梗阻和血运性肠梗阻可引起梗阻肠管供血障碍，致局部肠缺血，甚至肠梗死。肠缺血CT异常表现为：肠壁增厚达4cm，肠管扩张，肠壁水肿造成低密度影。肠壁内、门静脉内及肠系膜静脉内可见气体影。并见局限性或弥漫性腹腔积液。
3.2 病因：引起肠梗阻的原因多种多样，其中以肿瘤、肠粘膜粘连及各种疝气占据前三位[4]，还有腹部各种疝、套叠、肠扭转、肠结核、回盲部感染、粪石等，以及其它导致的麻痺性肠梗阻。小肠肿瘤性肠梗阻表现为肠管扩张、积气积液，及肠腔内孤立圆形肿块伴相邻肠壁局限性增厚。或圆形、不规则形软组织肿块伴肠腔变形和狭窄、闭塞，近端肠管直径扩大，肠腔有气液面；粘连性肠肠梗阻大多为术后粘连、外伤或炎性病变引起，CT对粘连性肠梗阻的诊断准确率低，要排除其他原因并结合病史，多表现为移行带肠管壁光滑，无明显器质性病变，常为不完全、多节段性梗阻，远侧肠管正常；肠系膜血管呈漩涡样改变或系膜血管纠集征为肠扭转特征性表现。当输入和输出肠袢固定在梗阻点扭转，在肠系膜低密度脂肪背景下，肠袢及肠系膜呈漩涡样，而扭转扩张肠袢表现为C形或U形；CT对于肠套叠诊断较好[5]，CT表现为分层靶样肿块影，可明显显示出肠梗阻部位由套入管、反折管及套鞘组成，大多位于回盲部，主要为小儿和老年人，成人肠套叠多为结肠肿瘤所致；麻痺性肠梗阻的典型表现为成比例的小肠和结肠扩张，肠壁变薄，没有“移行带”，并有不同程度的气液平面，但多数以积气为主；腹外疝见疝入腹股沟管、闭孔的小肠、系膜及疝囊；腹内疝引起肠梗阻较少，见肠系膜及血管牵拉局部肠管成团，疝入肠管扭转，近端肠管局限性扩张更明显，梗阻处肠管呈“鸟嘴”征；胆石性肠梗阻表现为Rigler三联征，即肠袢积气、积液扩张、下腹部异位钙化胆石和胆囊或胆道内少量气体，有时还能发现胆肠瘘。当临床出现原因不明梗阻时，要想到肠系膜血管、门静脉引起的血运性肠梗阻，增强扫描可见血管内充盈缺损。腹水更常见于绞窄性肠梗阻，无特征性，肿瘤源性、脓肿源性亦见腹水。
3.3 肠梗阻是否绞窄、缺血
绞窄性小肠梗阻合并肠管缺血的肠梗阻。CT可明确肠梗阻是否合并有血运障碍及肠缺血、坏死的可靠的影像学方法。增强扫描可评价肠壁和肠系膜灌注与缺血坏死最可靠听影像学方法[2]。常表现为：①肠壁环形增厚：梗阻肠段出现血供障碍后，肠壁的出血、水肿、重复感染可导致肠壁增厚，呈分层状改变，但其特异性小，炎症、肿瘤等也可引起肠壁厚。②肠壁强化异常：急性小肠梗阻病例，CT增强检查，小肠壁无强化或延迟强化，说明肠壁血供差或无血供，甚至完全坏死，即提示绞窄性肠梗阻，文献[6]报道特异度达100%。扩张肠管粘膜皱壁消失，可出现“双晕”征或“靶”征，为粘膜下水肿表现。③肠系膜积液：表现为梗阻肠袢周围肠系膜密度增高，边缘模糊，呈云雾状。④肠系膜血管水肿：肠系膜血管缺血，血管水肿呈缆绳状增粗，边缘毛糙，分布呈扇形改变。
综上，CT是诊断肠梗阻的有效方法，观察和分析CT征象，能直观的显示肠壁厚度、水肿及肠壁肠腔内肿块，准确判断梗阻点，更清楚显示梗阻近段扩张肠管，肠壁粘膜的形态，判断淋巴结是否增大，了解病变与周围脏器关系，以及肠管周围脂肪层是否清晰，血管血运情况，估计肠梗阻严重程度和作出病因诊断及是否存在绞窄性肠梗阻。
参 考 文 献
[1]Mathis JM, Zelenik ME,Staab EV.CT detection or bowel infarction[J].Computerized Radio,1985,9(3):177.
[2]明兵，李振勋等，CT在机械性肠梗阻诊断中的作用[J].中华放射学杂志，2002，36（10）：896－899.
[3]梁碧玲.临床急诊放射诊断学[M].广州：广东科技出版社，1998，116－124.
[4]江来，孟荣贵，王颢等.肠梗阻的病因及诊治探讨[J].中华胃肠外科杂志，2001，３（4）：34－36.
[5]李欣，郭志平，赵槟等，儿童小肠机械性肠梗阻诊断中的作用[J].中华放射学杂志，2001，35（8）：620－623.
[6]Furukawa A,Yamasaki M,Furuichi K,et al.Helical CT in the diagnosis of small bowel obstruction[J]. Radiographics,2001,21(2):341-351.
