癫痫持续状态临床治疗
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【摘要】 基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护，提出临床上更为实用的定义为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。目的 讨论癫痫持续状态临床治疗。方法 根据患者病史结合临床表现与检查结果进行诊断并治疗。结论 安定(地西泮)：为首选药物。其优点是作用快，l～3分钟即可生效，缺点是作用持续时间较短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后，再用地西泮，副作用会更加明显。
【关键词】癫痫持续状态 治疗
一、定义
癫痫持续状态(status epilepticus，SE)是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，为神经科的急症，一旦发作就应该紧急处理。既往国内沿用的定义为出现两次以上的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上。目前，基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护，提出临床上更为实用的定义为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。
二、分类
SE有多种分类方法。Celesia等(1976)提议将SE分为：全面惊厥性、非惊厥性(复杂部分性和失神性)和单纯部分性三大类。目前倾向于按照癫痫发作类型进行分类。2001年国际抗癫痫联盟推荐的分类如下：
(一)全面性癫痫持续状态
1.全面性强直一阵挛癫痫持续状态。
2.阵挛性癫痫持续状态。
3.失神性癫痫持续状态。
4.强直性癫痫持续状态。
5.肌阵挛性癫痫持续状态。
(二)局灶性癫痫持续状态
1.KOjevnikov部分性持续性癫痫。
2.持续性先兆。
3.边缘性癫痫持续状态。
4.伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态。
三、诊断原则
癫痫持续状态是神经科的急症，迅速明确的诊断是控制发作的前提。准确鉴别癫痫持续状态、假性癫痫持续状态以及其他非痫性发作是十分必要的。
1.患者有癫痫发作病史、其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意义。
2.EEG在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值。
四、治疗原则
(一)治疗目的
1.尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作。
2.保护脑神经元。
3.查寻病因，去除促发因素。
(二)全面性惊厥性癫痫持续状态的治疗
1.一般措施
(1)保持呼吸道通畅。
(2)给氧。
(3)监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等。
(4)建立大静脉输液通路。
(5)对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定。
(6)根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、AEDs血药浓度监测等。
2.在30分钟内终止发作的治疗
(1)安定(地西泮)：为首选药物。其优点是作用快，l～3分钟即可生效，缺点是作用持续时间较短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后，再用地西泮，副作用会更加明显。
具体用法：儿童地西泮0.2～0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg。或按(年龄+1)mg计算，如1岁2mg，2岁3mg，以此类推。以每分钟1～2mg的速度缓慢静脉注射。如因小儿用量少不容易控制注射速度，可将原液稀释后注射。原液稀释后常出现混浊，但不影响疗效。如在静脉注射过程中患儿发作停止，则剩余药液不必继续注入。
成人首次静脉注射10～20mg，注射速度<2～5mg/min，如癫痫持续或复发可于15分钟后重复给药，或用100～200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。
(2)氯羟安定(劳拉西泮，lorazepam，LZP)：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，缓慢注射，注射速度<2mg/min，如果癫痫持续或复发可于10～15分钟后按相同剂量重复给药；如再经10～15分钟后仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。12岁以下小儿的安全性与剂量尚未确定。对18岁以下的患者不推荐静脉注射本药。抗癫痫作用的维持时间比安定长。
(3)苯妥英钠：成人静脉注射每次1 50～250mg，注射速度<50mg/min，必要时30分钟后可再次静注100～150mg，一日总量不超过500mg。静脉滴注用量(16.4±2.7)mg/k。小儿常用量：静注5mg/k或按体表面积250mg/m2，1次或分2次注射。静脉注射速度过快易导致房室传导阻滞、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停、呼吸抑制。有引起结节性动脉周围炎的报道。注意监测心电图及血压。脑达峰时间比地西泮长，约15～30分钟，无呼吸抑制。
(4)磷苯妥英：是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。
(5)苯巴比妥：成人静脉注射每次200～250mg，注射速度<60mg/min，必要时6小时后重复1次。极量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、低血压，如已经应用安定，则增加呼吸抑制的风险。静脉注射应选用较粗的静脉，减少局部刺激，否则可能引起血栓形成。应避免药物外渗或注入动脉内，外渗可引起组织化学性损伤，注人动脉内则可引起局部动脉痉挛、剧痛，甚至发生肢端坏疽。
(6)丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15～30mg/kg静脉推注后，以1mg/(kg·h)的速度静脉滴注维持。
(7)水合氯醛：10%水合氯醛20～30ml加等量植物油保留灌肠。
(8)利多卡因：主要用于安定静脉注射无效者。用量2～4mg/kg，加人10%葡萄糖内，以50mg/(kg·h)的速度静脉滴注。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用，必要时进行心电监测。
3.超过30分钟终止发作的治疗
(1)请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗。
(2)可酌情选用下列药物：如咪达唑仑、普鲁泊福(propofo1)、硫喷妥、戊巴比妥等，必要时请麻醉科协助治疗。
(3)对有条件者进行EEG监测。
4.维持治疗在应用上述方法控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射，每8小时一次，以巩固和维持疗效。同时，根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药，达有效血药浓度后逐渐停止肌内注射苯巴比妥。
5.病因治疗确定病因和进行病因治疗。
6.治疗中的评价
(1)多数病例需EEG检查，在等待EEG结果时，不应延迟治疗。
(2)如患者的临床发作活动停止，意识恢复，则不需EEG监测。
(3)如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做EEG，以明确放电的发作活动是否停止。
7.目前国际上推荐的有关全面强直一阵挛性癫痫持续状态的临床处理流程和规范。
(三)非惊厥性癫痫持续状态的治疗
静脉注射安定或氯羟安定，用法同惊厥性癫痫持续状态。
(四)恢复和调整原口服药物
(五)癫痫专业专家会诊
参 考 文 献
[1]王维治，罗祖明.神经病学.人民卫生出版社，2005.
[2]琚小红，牛小媛.难治性癫痫持续状态的药物治疗进展.中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14(6)：364-366.
[3]黄远桂.抗癫痫持续状态药物治疗的选择.中国医师进修杂志内科版，2007，30(3)：13.
【关键词】癫痫持续状态 治疗
一、定义
癫痫持续状态(status epilepticus，SE)是一种以持续的癫痫发作为特征的病理状况，为神经科的急症，一旦发作就应该紧急处理。既往国内沿用的定义为出现两次以上的癫痫发作，而在发作间期意识未完全恢复；或者一次癫痫发作持续30分钟以上。目前，基于癫痫持续状态的临床控制和对脑的保护，提出临床上更为实用的定义为：一次发作没有停止，持续时间大大超过了具有该型癫痫的大多数患者的发作时间；或反复的发作，在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线期水平。
二、分类
SE有多种分类方法。Celesia等(1976)提议将SE分为：全面惊厥性、非惊厥性(复杂部分性和失神性)和单纯部分性三大类。目前倾向于按照癫痫发作类型进行分类。2001年国际抗癫痫联盟推荐的分类如下：
(一)全面性癫痫持续状态
1.全面性强直一阵挛癫痫持续状态。
2.阵挛性癫痫持续状态。
3.失神性癫痫持续状态。
4.强直性癫痫持续状态。
5.肌阵挛性癫痫持续状态。
(二)局灶性癫痫持续状态
1.KOjevnikov部分性持续性癫痫。
2.持续性先兆。
3.边缘性癫痫持续状态。
4.伴偏侧轻瘫的偏侧抽搐状态。
三、诊断原则
癫痫持续状态是神经科的急症，迅速明确的诊断是控制发作的前提。准确鉴别癫痫持续状态、假性癫痫持续状态以及其他非痫性发作是十分必要的。
1.患者有癫痫发作病史、其他病史、发作的临床表现，对诊断有重要意义。
2.EEG在诊断、鉴别诊断、分类、监护、疗效判断等方面有重要的价值。
四、治疗原则
(一)治疗目的
1.尽快终止发作，一般应在SE发生的30分钟内终止发作。
2.保护脑神经元。
3.查寻病因，去除促发因素。
(二)全面性惊厥性癫痫持续状态的治疗
1.一般措施
(1)保持呼吸道通畅。
(2)给氧。
(3)监护生命体征：呼吸、心脏功能、血压、血氧等。
(4)建立大静脉输液通路。
(5)对症治疗，维持生命体征和内环境的稳定。
(6)根据具体情况进行实验室检查，如全血细胞计数、尿常规、肝功能、血糖、血钙、凝血象、血气分析、AEDs血药浓度监测等。
2.在30分钟内终止发作的治疗
(1)安定(地西泮)：为首选药物。其优点是作用快，l～3分钟即可生效，缺点是作用持续时间较短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥类、水合氯醛、副醛等药物应用之后，再用地西泮，副作用会更加明显。
具体用法：儿童地西泮0.2～0.5mg/kg，最大剂量不超过10mg。或按(年龄+1)mg计算，如1岁2mg，2岁3mg，以此类推。以每分钟1～2mg的速度缓慢静脉注射。如因小儿用量少不容易控制注射速度，可将原液稀释后注射。原液稀释后常出现混浊，但不影响疗效。如在静脉注射过程中患儿发作停止，则剩余药液不必继续注入。
成人首次静脉注射10～20mg，注射速度<2～5mg/min，如癫痫持续或复发可于15分钟后重复给药，或用100～200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小时内缓慢静脉滴注。
(2)氯羟安定(劳拉西泮，lorazepam，LZP)：静脉注射成人推荐用药剂量4mg，缓慢注射，注射速度<2mg/min，如果癫痫持续或复发可于10～15分钟后按相同剂量重复给药；如再经10～15分钟后仍无效，需采取其他措施。12小时内用量一般不超过8mg。12岁以下小儿的安全性与剂量尚未确定。对18岁以下的患者不推荐静脉注射本药。抗癫痫作用的维持时间比安定长。
(3)苯妥英钠：成人静脉注射每次1 50～250mg，注射速度<50mg/min，必要时30分钟后可再次静注100～150mg，一日总量不超过500mg。静脉滴注用量(16.4±2.7)mg/k。小儿常用量：静注5mg/k或按体表面积250mg/m2，1次或分2次注射。静脉注射速度过快易导致房室传导阻滞、低血压、心动过缓，甚至心跳骤停、呼吸抑制。有引起结节性动脉周围炎的报道。注意监测心电图及血压。脑达峰时间比地西泮长，约15～30分钟，无呼吸抑制。
(4)磷苯妥英：是苯妥英钠的前体药，药理特性与苯妥英钠相同，应用剂量相等。水溶性，局部刺激小。
(5)苯巴比妥：成人静脉注射每次200～250mg，注射速度<60mg/min，必要时6小时后重复1次。极量每次250mg，每日500mg。可引起呼吸抑制、低血压，如已经应用安定，则增加呼吸抑制的风险。静脉注射应选用较粗的静脉，减少局部刺激，否则可能引起血栓形成。应避免药物外渗或注入动脉内，外渗可引起组织化学性损伤，注人动脉内则可引起局部动脉痉挛、剧痛，甚至发生肢端坏疽。
(6)丙戊酸钠：丙戊酸钠注射液15～30mg/kg静脉推注后，以1mg/(kg·h)的速度静脉滴注维持。
(7)水合氯醛：10%水合氯醛20～30ml加等量植物油保留灌肠。
(8)利多卡因：主要用于安定静脉注射无效者。用量2～4mg/kg，加人10%葡萄糖内，以50mg/(kg·h)的速度静脉滴注。心脏传导阻滞及心动过缓者慎用，必要时进行心电监测。
3.超过30分钟终止发作的治疗
(1)请专科医生会诊、治疗，如有条件进入癫痫加强单元或ICU治疗。
(2)可酌情选用下列药物：如咪达唑仑、普鲁泊福(propofo1)、硫喷妥、戊巴比妥等，必要时请麻醉科协助治疗。
(3)对有条件者进行EEG监测。
4.维持治疗在应用上述方法控制发作后，应立即应用长效AEDs苯巴比妥0.1～0.2g肌内注射，每8小时一次，以巩固和维持疗效。同时，根据发作类型选用口服AEDs，必要时可鼻饲给药，达有效血药浓度后逐渐停止肌内注射苯巴比妥。
5.病因治疗确定病因和进行病因治疗。
6.治疗中的评价
(1)多数病例需EEG检查，在等待EEG结果时，不应延迟治疗。
(2)如患者的临床发作活动停止，意识恢复，则不需EEG监测。
(3)如抽搐已停止，而意识状态未迅速恢复，应做EEG，以明确放电的发作活动是否停止。
7.目前国际上推荐的有关全面强直一阵挛性癫痫持续状态的临床处理流程和规范。
(三)非惊厥性癫痫持续状态的治疗
静脉注射安定或氯羟安定，用法同惊厥性癫痫持续状态。
(四)恢复和调整原口服药物
(五)癫痫专业专家会诊
参 考 文 献
[1]王维治，罗祖明.神经病学.人民卫生出版社，2005.
[2]琚小红，牛小媛.难治性癫痫持续状态的药物治疗进展.中国神经免疫学和神经病学杂志，2007，14(6)：364-366.
[3]黄远桂.抗癫痫持续状态药物治疗的选择.中国医师进修杂志内科版，2007，30(3)：13.
