急性胰腺炎CT影像学分析与临床价值
孙占友 杜维健 分享
【摘要】目的 分析急性胰腺炎CT影像特征性表现，探讨CT在急性胰腺炎诊断中的使用价值。方法 回顾性分析2008年1月至2011年1月期间本院临床确诊的66例急性胰腺炎患者病例资料和CT影像学资料，所有病例都使用GE-Brightspee-16排CT机扫描，部分病例螺旋CT强化扫描，同时选取胰腺CT健康体检者10例为对照。结果 急性胰腺炎患者的CT影像学表现以胰腺弥漫性或局限性增大和胰腺内部密度改变未主。分析结果为急性水肿型胰腺炎48例,表现为胰腺体积轻度增大，密度均匀降低，轮廓模糊；急性坏死型胰腺炎15例，胰腺内均有范围不等低密度区，渗出液明显，范围广泛累及腹腔及腹膜后间隙；并发症，合并胰腺假性囊肿7例，合并胰腺脓肿5例，合并肝脓肿2例；CT诊断无阳性表现3例。诊断准确率95.5％。结论 CT是急性胰腺炎早期发现和定性诊断的有效方法，对急性坏死性胰腺炎病情判断具有重要临床价值。这也为临床早期及时有效治疗提供指导的作用。但少数轻微病例CT影像学无典型征象，应结合临床症状体征以及血尿淀粉酶化验结果综合分析诊断，以免误诊。
【关键词】急性水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 影像学表现 血尿淀粉酶
急性胰腺炎是临床常见的急腹症，其起病急、病情进展快，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命安全。因此早期明确诊断，及时发现病因，降低死亡率具有重要意义。随着CT技术不断改进和提高，螺旋CT已经成为有效、准确的重要诊断途径，是及时治疗和缓解病情的重要手段。
1 一般资料
收集本院2008年1月至2011年1月期间66例急性胰腺炎患者所有病历资料，所有病例在临床确诊前均进行螺旋CT检查，26例患者有CT增强影像，后全部病例经临床确诊。其中男42例，女24例，年龄23岁～56岁，平均年龄36.4岁。所有患者均有上腹部向腰背部及肩胛部放射疼痛，并伴有不同程度恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀、肠麻痹、腹水、胸水、出血、皮下瘀血斑及休克等临床表现。血清淀粉酶均高于正常水平。并选取同期的健康人员CT影像资料10例为参考，其男女比例、年龄分布等一般资料与选取病例患者无显著性差异，具有可比性。
2 方法
扫描采用GE-Brightspee-16排CT，扫描参数：125 kV，55mAs～70mAs，螺距为1.5，层厚5mm，窗宽250 Hu，窗位37Hu。为了使胃、十二指肠充盈，以便更好显示胰腺，27例病人检查前10～15min 仍口服清水500ml，扫描范围从肝膈顶平面至腰3椎体下缘取层厚5～8mm一次屏气启动螺旋扫描、然后定位胰腺，包括胰周。增强为高压注射器注射对比剂，静脉团注法，速率2.5ml/s，总量100ml，获得增强图像。
3 结果
螺旋CT影像表现：胰腺弥漫性增大或局限性增大50例；胰腺密度均匀降低49例；高低混杂密度不均匀6例；边缘模糊，轮廓不规则，胰腺周围积液37例；胰腺周围脂肪密度增高，肾前间隙、肾周间隙及肾后间隙见片状、液性密度影，肾前筋膜增厚共33例；典型假性囊肿征象7例；脓肿5例；胰体内斑点状钙化影4例。
临床诊断分型：急性水肿型胰腺炎55例，急性坏死型胰腺炎21例，CT影像学与之符合率为95.5％，基本上能够满足临床对诊断需要，达到定性诊断目的。其中3个轻微病例没有CT阳性表现，临床结合通过血尿淀粉酶以及超声声像图非典型表现诊断，后分析此3个病例均系胆源性胰腺炎。
4 讨论
4.1发病原因和临床症状
急性胰腺炎是胰腺最常见的疾病，其病因复杂多样，一般情况下胆道疾病胰腺炎的常见原因，由此引起是胆汁和胰液逆流、胰酶对胰腺组织造成不同程度损害为主要发病机制。其他的如长期酗酒、暴饮暴食、胆道梗阻、外伤、感染等也可而造。临床表现主要以上腹部向腰背部和肩部的放射性疼痛为主要临床表现。同时血清淀粉酶明显增高，结合CT影像可以做出明确诊断。
4.2胰腺炎CT分级标准
按照Balthazar分类[1]将胰腺炎CT 表现分为5个级别。A级：胰腺正常；B级：胰腺局限或广泛增大，轮廓不规则，胰体不均匀增强，胰管扩张，胰周脂肪层尚无异常，无胰周渗出表现；C级：胰腺肿大，炎症累及胰周，表现为胰周脂肪层模糊，呈网状或条索状水肿或脂肪层消失；D级：除上述表现外，有单个胰外液贮留，或有蜂窝织炎；E级：2个或２个以上胰外液体贮留，或胰内或胰外气体出现，或脓肿形成。增强CT胰腺出血坏死分型。Ⅰ型：点片状坏死；Ⅱ型：段状坏死（坏死部分超过整个胰腺的30%，坏死范围贯穿胰腺全层）；Ⅲ型：全胰腺坏死（超过胰腺50%的段状坏死）。
4.3CT影像学表现
螺旋CT在检查胰腺时，患者屏气约10s即可对全胰腺进行薄层扫描，能克服因为患者呼吸运动产生的伪影、图像遗漏和重叠。其扫描速度快，可在有效的对比剂浓度高峰期进行扫描，达到满意的增强效果，能清楚地显示脾动脉或脾静脉。螺旋CT在分析引起胰腺炎的原因，确定胰腺坏死的程度和范围，诊断胰周感染和胰腺假性囊肿以及胰周血管的改变方面有重要作用，是较理想的定位和定性手段[2]。
主要表现：
4.3.1由于胰腺血管扩张、血流量增多以及血管通透性增加，胰腺水肿导致胰腺轻至中度增大，轮廓不规则；正常胰腺的大小有很大差异，所以对轻度弥漫性肿大，确诊会有困难，因而CT表现正常不能排除本病；[3]如上述3例阴性病例CT表现。
4.3.2胰腺密度多均匀或稍低，表示胰腺炎性水肿,有并发症时则表现特殊；局限性胰腺内的低密度坏死是急性坏死性胰腺炎的典型表现，代表坏死组织成分,其内伴见高密度灶，CT值约60～70HU可诊断为合并出血。[4]CT强化则表现为等密度或者是高密度区，提示出血的位置，数量。胰腺密度的改变是急性胰腺炎分型的主要依据。
4.3.3胰腺边界模糊，被摸增厚。胰腺周围脂肪密度较高，证明水肿扩大，影响周围脂肪组织，脂肪组织炎症时密度增高，脂肪组织内条絮状高密度影。炎症加重往往还伴有腹膜后积液和肾筋膜的受累征象，主要表现为肾前间隙、肾周间隙及肾后间隙积液，肾前筋膜的增厚，在胰腺本身改变不明显时，即可出现肾前筋膜的增厚。[3]
4.3.4假性囊肿形成 假性囊肿是急性胰腺炎主要并发症，主要是由于渗出液体未能及时吸收，被纤维结缔组织包绕所致。位于胰内或胰外，其囊壁是由炎性纤维组织增生所生成，或（和）大网膜，而没有胰腺上皮细胞覆盖，无真正意义上的包膜，其囊内衬无完整上皮，也无分泌功能。胰腺炎并发炎性囊肿，一般在急性胰腺炎后2-3周发生，表现为局限性包裹性积液，囊壁薄而完整，有轻至中度强化，囊腔没有空气影。
4.3.5脓肿的形成：脓肿呈囊性改变，当其中出现空气影时可确诊，但发生率仅30-50%，[5]脓肿是急性胰腺炎晚期危险的合并症，病死率高。
4.3.6钙化，胰腺出现钙化要区分胰管、血管钙化，或胰管结石，非特征性表现。
4.4急性胰腺炎CT检查的价值定位
CT影像学表现能真实地反映出急性胰腺炎病变部位、病变范围以及病变治疗的变化情况和并发症情况。所以，CT检查能为临床早期及时有效治疗提供有重要价值的诊断依据，并且能密切观察经过治疗后，病变的变化情况，对预后评估有重要诊断价值。急性胰腺炎的临床严重性与CT显示的病变形态呈正向相关性。CT征象愈多，临床表现就愈重，其预后亦愈差。CT扫描对组织密度变化较为敏感，因此CT扫描能为诊断急性胰腺炎提供可靠指标。但应该注意个别轻症病例CT阴性表现不能完全排除急性胰腺炎的诊断，尤其是胆源性胰腺炎。诊断是可结合临床包括血尿淀粉酶化验指标，超声声像学表现综合考虑。
总之，螺旋CT增强扫描对急性胰腺炎不仅可以定性，而且CT分级与出血坏死分型结合，对急性出血坏死性胰腺炎的诊断和判断预后与指导治疗有着重要的价值。
参 考 文 献
[1]Balthazar EJ.CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radio Cline of North Am，1989，27:19-36.
[2]王廷昱，陈晶，陈奋，螺旋CT在急性胰腺炎诊断中的应用价值，中国CT和MRI杂志，2004，2(2),39-42.
[3]史小平，林梅，张惠生，褚盘兴.急性胰腺炎的CT诊断与分析 [J]，实用医技杂志 2007，14（26）.
[4]陈再智，张燕应,申鹏.急性胰腺炎的CT诊断(附20例分析)，浙江临床医学,2003，5(11),812-813.
[5]冯亮，陈君坤，卢光明，许建.CT读片指南[M]，第一版,江苏科学技术出版社，2000：329.
【关键词】急性水肿性胰腺炎 坏死性胰腺炎 影像学表现 血尿淀粉酶
急性胰腺炎是临床常见的急腹症，其起病急、病情进展快，严重影响患者的生活质量，甚至危及生命安全。因此早期明确诊断，及时发现病因，降低死亡率具有重要意义。随着CT技术不断改进和提高，螺旋CT已经成为有效、准确的重要诊断途径，是及时治疗和缓解病情的重要手段。
1 一般资料
收集本院2008年1月至2011年1月期间66例急性胰腺炎患者所有病历资料，所有病例在临床确诊前均进行螺旋CT检查，26例患者有CT增强影像，后全部病例经临床确诊。其中男42例，女24例，年龄23岁～56岁，平均年龄36.4岁。所有患者均有上腹部向腰背部及肩胛部放射疼痛，并伴有不同程度恶心、呕吐、发热、黄疸、腹胀、肠麻痹、腹水、胸水、出血、皮下瘀血斑及休克等临床表现。血清淀粉酶均高于正常水平。并选取同期的健康人员CT影像资料10例为参考，其男女比例、年龄分布等一般资料与选取病例患者无显著性差异，具有可比性。
2 方法
扫描采用GE-Brightspee-16排CT，扫描参数：125 kV，55mAs～70mAs，螺距为1.5，层厚5mm，窗宽250 Hu，窗位37Hu。为了使胃、十二指肠充盈，以便更好显示胰腺，27例病人检查前10～15min 仍口服清水500ml，扫描范围从肝膈顶平面至腰3椎体下缘取层厚5～8mm一次屏气启动螺旋扫描、然后定位胰腺，包括胰周。增强为高压注射器注射对比剂，静脉团注法，速率2.5ml/s，总量100ml，获得增强图像。
3 结果
螺旋CT影像表现：胰腺弥漫性增大或局限性增大50例；胰腺密度均匀降低49例；高低混杂密度不均匀6例；边缘模糊，轮廓不规则，胰腺周围积液37例；胰腺周围脂肪密度增高，肾前间隙、肾周间隙及肾后间隙见片状、液性密度影，肾前筋膜增厚共33例；典型假性囊肿征象7例；脓肿5例；胰体内斑点状钙化影4例。
临床诊断分型：急性水肿型胰腺炎55例，急性坏死型胰腺炎21例，CT影像学与之符合率为95.5％，基本上能够满足临床对诊断需要，达到定性诊断目的。其中3个轻微病例没有CT阳性表现，临床结合通过血尿淀粉酶以及超声声像图非典型表现诊断，后分析此3个病例均系胆源性胰腺炎。
4 讨论
4.1发病原因和临床症状
急性胰腺炎是胰腺最常见的疾病，其病因复杂多样，一般情况下胆道疾病胰腺炎的常见原因，由此引起是胆汁和胰液逆流、胰酶对胰腺组织造成不同程度损害为主要发病机制。其他的如长期酗酒、暴饮暴食、胆道梗阻、外伤、感染等也可而造。临床表现主要以上腹部向腰背部和肩部的放射性疼痛为主要临床表现。同时血清淀粉酶明显增高，结合CT影像可以做出明确诊断。
4.2胰腺炎CT分级标准
按照Balthazar分类[1]将胰腺炎CT 表现分为5个级别。A级：胰腺正常；B级：胰腺局限或广泛增大，轮廓不规则，胰体不均匀增强，胰管扩张，胰周脂肪层尚无异常，无胰周渗出表现；C级：胰腺肿大，炎症累及胰周，表现为胰周脂肪层模糊，呈网状或条索状水肿或脂肪层消失；D级：除上述表现外，有单个胰外液贮留，或有蜂窝织炎；E级：2个或２个以上胰外液体贮留，或胰内或胰外气体出现，或脓肿形成。增强CT胰腺出血坏死分型。Ⅰ型：点片状坏死；Ⅱ型：段状坏死（坏死部分超过整个胰腺的30%，坏死范围贯穿胰腺全层）；Ⅲ型：全胰腺坏死（超过胰腺50%的段状坏死）。
4.3CT影像学表现
螺旋CT在检查胰腺时，患者屏气约10s即可对全胰腺进行薄层扫描，能克服因为患者呼吸运动产生的伪影、图像遗漏和重叠。其扫描速度快，可在有效的对比剂浓度高峰期进行扫描，达到满意的增强效果，能清楚地显示脾动脉或脾静脉。螺旋CT在分析引起胰腺炎的原因，确定胰腺坏死的程度和范围，诊断胰周感染和胰腺假性囊肿以及胰周血管的改变方面有重要作用，是较理想的定位和定性手段[2]。
主要表现：
4.3.1由于胰腺血管扩张、血流量增多以及血管通透性增加，胰腺水肿导致胰腺轻至中度增大，轮廓不规则；正常胰腺的大小有很大差异，所以对轻度弥漫性肿大，确诊会有困难，因而CT表现正常不能排除本病；[3]如上述3例阴性病例CT表现。
4.3.2胰腺密度多均匀或稍低，表示胰腺炎性水肿,有并发症时则表现特殊；局限性胰腺内的低密度坏死是急性坏死性胰腺炎的典型表现，代表坏死组织成分,其内伴见高密度灶，CT值约60～70HU可诊断为合并出血。[4]CT强化则表现为等密度或者是高密度区，提示出血的位置，数量。胰腺密度的改变是急性胰腺炎分型的主要依据。
4.3.3胰腺边界模糊，被摸增厚。胰腺周围脂肪密度较高，证明水肿扩大，影响周围脂肪组织，脂肪组织炎症时密度增高，脂肪组织内条絮状高密度影。炎症加重往往还伴有腹膜后积液和肾筋膜的受累征象，主要表现为肾前间隙、肾周间隙及肾后间隙积液，肾前筋膜的增厚，在胰腺本身改变不明显时，即可出现肾前筋膜的增厚。[3]
4.3.4假性囊肿形成 假性囊肿是急性胰腺炎主要并发症，主要是由于渗出液体未能及时吸收，被纤维结缔组织包绕所致。位于胰内或胰外，其囊壁是由炎性纤维组织增生所生成，或（和）大网膜，而没有胰腺上皮细胞覆盖，无真正意义上的包膜，其囊内衬无完整上皮，也无分泌功能。胰腺炎并发炎性囊肿，一般在急性胰腺炎后2-3周发生，表现为局限性包裹性积液，囊壁薄而完整，有轻至中度强化，囊腔没有空气影。
4.3.5脓肿的形成：脓肿呈囊性改变，当其中出现空气影时可确诊，但发生率仅30-50%，[5]脓肿是急性胰腺炎晚期危险的合并症，病死率高。
4.3.6钙化，胰腺出现钙化要区分胰管、血管钙化，或胰管结石，非特征性表现。
4.4急性胰腺炎CT检查的价值定位
CT影像学表现能真实地反映出急性胰腺炎病变部位、病变范围以及病变治疗的变化情况和并发症情况。所以，CT检查能为临床早期及时有效治疗提供有重要价值的诊断依据，并且能密切观察经过治疗后，病变的变化情况，对预后评估有重要诊断价值。急性胰腺炎的临床严重性与CT显示的病变形态呈正向相关性。CT征象愈多，临床表现就愈重，其预后亦愈差。CT扫描对组织密度变化较为敏感，因此CT扫描能为诊断急性胰腺炎提供可靠指标。但应该注意个别轻症病例CT阴性表现不能完全排除急性胰腺炎的诊断，尤其是胆源性胰腺炎。诊断是可结合临床包括血尿淀粉酶化验指标，超声声像学表现综合考虑。
总之，螺旋CT增强扫描对急性胰腺炎不仅可以定性，而且CT分级与出血坏死分型结合，对急性出血坏死性胰腺炎的诊断和判断预后与指导治疗有着重要的价值。
参 考 文 献
[1]Balthazar EJ.CT diagnosis and staging of acute pancreatitis. Radio Cline of North Am，1989，27:19-36.
[2]王廷昱，陈晶，陈奋，螺旋CT在急性胰腺炎诊断中的应用价值，中国CT和MRI杂志，2004，2(2),39-42.
[3]史小平，林梅，张惠生，褚盘兴.急性胰腺炎的CT诊断与分析 [J]，实用医技杂志 2007，14（26）.
[4]陈再智，张燕应,申鹏.急性胰腺炎的CT诊断(附20例分析)，浙江临床医学,2003，5(11),812-813.
[5]冯亮，陈君坤，卢光明，许建.CT读片指南[M]，第一版,江苏科学技术出版社，2000：329.
