抢救急性有机磷中毒的护理体会
郭艳分享
【摘要】急性有机磷中毒（AOPP）是临床常见的急症，病情危重多变，死亡率高，其治疗护理措施及时有效，是抢救成功的关键［1-2］。在常规治疗基础上，加强一般护理和病情变化过程的护理，可提高临床抢救成功率，对于抢救有机磷中毒有重要的作用。
【关键词】 急性有机磷中毒；护理
1临床资料
2008年8月至2010年12月本科共收治38例AOPP患者，全部成功抢救，其中男18例，女20例；2例皮肤吸收，36例口服中毒，入院时间为服毒后0.5～3h，轻度中毒8例，中度中毒28例，重度中毒2例。
2抢救及监护措施
（1）清除毒物，终止毒物吸收。（2）应用阿托品。按中毒的轻、中、重度分别给予首剂量解磷注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注；中度中毒者同时加氯磷定0.5～1.0g，阿托品3～5mg肌注；重度中毒者加氯磷定1.0g，阿托品5～10mg肌注。尽快阿托品化。（3）保持呼吸道通畅。取头侧位，以防窒息。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用大剂量阿托品的同时给予地塞米松、速尿；若出现呼吸肌麻痹，应进行人工呼吸并采用突击量氯磷定治疗方案。（4）对症支持治疗：吸氧、控制感染、及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡等。（5）早期脑复苏，早期应用20%甘露醇进行脑复苏，特别是心肺脑复苏后的患者，是抢救成功的必要措施之一。（6）治疗过程中，采用“多盐少糖”的输液原则，减少反跳发生。
3护理与观察
3.1一般护理（1）迅速清除毒物是抢救成功的重要前提，包括催吐，清水彻底洗胃，直至洗出液澄清无异味，更换被污染的衣物并彻底清洗皮肤，必要时手术切开洗胃。（2）迅速建立静脉通路，观察用药后患者的反应。（3）保持呼吸道畅通，防止窒息。呼吸困难、胸闷者可给予低流量持续吸氧，以改善缺氧。（4）向患者耐心讲解病情及预后，给予真诚关怀，做好心理护理。（5）皮肤接触中毒者可适当饮食，口服中毒者洗胃禁食2～3天后，由流质饮食逐渐过渡到普食。
3.2正确使用抗胆碱药与复能剂治疗中的观察与护理：阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施及合理使用复能剂的同时，早、足、快给予阿托品有效对抗AOPP所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状，以挽救患者生命。抗胆碱药最好静注，尽快达到阿托品化，并密切观察病情变化。阿托品化：主要指标有（1）口干、皮肤干燥、面色潮红；（2）心率在100次/min左右；（3）可有小躁动；（4）肺部啰音消失。阿托品化后可逐渐减少每次用量，然后再逐渐延长重复用药的间隔时间，维持阿托品化至患者清醒后24～48h以上。维持量阿托品可由莫菲管注入，量减少后改肌注或皮下注射，以后再改口服，直到主要中毒症状消失。
迅速达到阿托品化的剂量与病情轻重及个体差异等有关，不应盲目同等用药，应遵循“观察中使用，使用中观察”的原则，对中毒程度不同的患者要求的阿托品化的程度也不同。对轻中度的中毒者，把阿托品掌握到瞳孔扩大、口干、皮肤干燥无汗、心率增快、面部干红、心烦不安即可。对重度中毒患者掌握到瞳孔扩大、口干、皮肤干燥无汗、心率增快、面部干红、肺部啰音明显减少或消失、尿潴留、烦躁不安等。但是如出现下列症状、体征时，要考虑阿托品中毒：（1）中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、胡言乱语幻听幻视、定向、时空障碍甚至昏迷；（2）心率>120次/min；（3）体温39℃～40℃；（4）阿托品减量或停药后症状好转。一旦诊断为阿托品中毒，应立即停用阿托品或延长给药间歇；输液、利尿促进阿托品排泄；高热患者给予物理降温并辅以药物治疗；抽搐者可用安定或苯巴比妥类药物；肺水肿、脑水肿者可用呋塞米、地塞米松静注，单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴；如选用拟胆碱药，可用阿托品拮抗剂—毛果芸香碱，轻度中毒用毛果芸香碱5～10mg皮下注射，6～8h1次，至症状消失；重度中毒：用毛果芸香碱5～10mg皮下注射，20～30min1次，直至阿托品中毒症状消失；必要时行血液灌流。复能剂的使用原则及方法：早期、足量、酌情重复用药，现国内推荐使用的复能剂为氯磷定，它疗效好，作用快，肌注1～2min后开始显效。视病情及胆碱酯酶活性情况间隔1h后重复1次，以后用维持量并逐渐延长用药间隔时间，1日总量不宜超过10g。
氯磷定一般采用肌注给药，患者若出现循环衰竭时，可将首剂量氯磷定加入5%葡萄糖100ml中静滴，速度<0.03g/min，以后按0.25～0.50g/h静滴并逐渐减量维持。注意剂量过大或静注速度过快也可抑制呼吸中枢。
3.3呼吸衰竭的观察与护理：其主要死亡原因是呼吸衰竭，分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭。后者主要是由呼吸肌麻痹及AOPP时支气管平滑肌收缩，气道狭窄，呼吸道分泌物大量增加，阻塞呼吸道而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随。但是大量阿托品可完全对抗呼吸中枢抑制，而单纯表现为呼吸肌麻痹。AOPP呼吸衰竭救治成功的先决条件是有效的人工呼吸给氧。在抗胆碱能药的辅助下，重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。尽早使用阿托品、复能剂及呼吸兴奋剂，必要时气管插管、正压通气。
3.4脑水肿的观察与护理：有机磷农药通过血-脑屏障作用于脑血管上胆碱能受体，使患者早期就存在脑水肿。物理降温、输注甘露醇、速尿等脱水药物、中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是我们治疗护理的另一个重要措施。物理降温时间最长不超过30min，休息60min后再使用。早期应用甘露醇进行脑脱水治疗，特别是心肺复苏术后，脑缺氧明显，脑水肿较重者，早期脑复苏收到较好治疗效果。
3.5反跳观察：AOPP反跳后死亡率很高，护理人员应加强责任心发现反跳先兆，如发现患者突然胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象，立即报告医生组织抢救。
3.6心理护理：由于各种因素的精神刺激，导致患者的心理失衡、心理障碍，出现自杀行为，此时，护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导患者，激发生活的勇气，更好地配合治疗，使之早日康复。
参考文献
［1］赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗.中华内科杂志，1994，33：630-632.
［2］袁定清，冯玲.急性有机磷农药中毒治疗中反跳的临床分析.现代中西医结合杂志，2004，13（4）：517.
【关键词】 急性有机磷中毒；护理
1临床资料
2008年8月至2010年12月本科共收治38例AOPP患者，全部成功抢救，其中男18例，女20例；2例皮肤吸收，36例口服中毒，入院时间为服毒后0.5～3h，轻度中毒8例，中度中毒28例，重度中毒2例。
2抢救及监护措施
（1）清除毒物，终止毒物吸收。（2）应用阿托品。按中毒的轻、中、重度分别给予首剂量解磷注射液1/2～1支、1～2支、2～3支肌注；中度中毒者同时加氯磷定0.5～1.0g，阿托品3～5mg肌注；重度中毒者加氯磷定1.0g，阿托品5～10mg肌注。尽快阿托品化。（3）保持呼吸道通畅。取头侧位，以防窒息。出现呼吸衰竭时，立即吸氧、吸痰，必要时行气管插管、人工呼吸；有肺水肿者，用大剂量阿托品的同时给予地塞米松、速尿；若出现呼吸肌麻痹，应进行人工呼吸并采用突击量氯磷定治疗方案。（4）对症支持治疗：吸氧、控制感染、及时纠正电解质紊乱和酸碱平衡等。（5）早期脑复苏，早期应用20%甘露醇进行脑复苏，特别是心肺脑复苏后的患者，是抢救成功的必要措施之一。（6）治疗过程中，采用“多盐少糖”的输液原则，减少反跳发生。
3护理与观察
3.1一般护理（1）迅速清除毒物是抢救成功的重要前提，包括催吐，清水彻底洗胃，直至洗出液澄清无异味，更换被污染的衣物并彻底清洗皮肤，必要时手术切开洗胃。（2）迅速建立静脉通路，观察用药后患者的反应。（3）保持呼吸道畅通，防止窒息。呼吸困难、胸闷者可给予低流量持续吸氧，以改善缺氧。（4）向患者耐心讲解病情及预后，给予真诚关怀，做好心理护理。（5）皮肤接触中毒者可适当饮食，口服中毒者洗胃禁食2～3天后，由流质饮食逐渐过渡到普食。
3.2正确使用抗胆碱药与复能剂治疗中的观察与护理：阿托品是抢救成功的关键。在采取正确的急救措施及合理使用复能剂的同时，早、足、快给予阿托品有效对抗AOPP所致的呼吸中枢抑制、支气管痉挛、肺水肿、循环衰竭及其他毒蕈碱样症状，以挽救患者生命。抗胆碱药最好静注，尽快达到阿托品化，并密切观察病情变化。阿托品化：主要指标有（1）口干、皮肤干燥、面色潮红；（2）心率在100次/min左右；（3）可有小躁动；（4）肺部啰音消失。阿托品化后可逐渐减少每次用量，然后再逐渐延长重复用药的间隔时间，维持阿托品化至患者清醒后24～48h以上。维持量阿托品可由莫菲管注入，量减少后改肌注或皮下注射，以后再改口服，直到主要中毒症状消失。
迅速达到阿托品化的剂量与病情轻重及个体差异等有关，不应盲目同等用药，应遵循“观察中使用，使用中观察”的原则，对中毒程度不同的患者要求的阿托品化的程度也不同。对轻中度的中毒者，把阿托品掌握到瞳孔扩大、口干、皮肤干燥无汗、心率增快、面部干红、心烦不安即可。对重度中毒患者掌握到瞳孔扩大、口干、皮肤干燥无汗、心率增快、面部干红、肺部啰音明显减少或消失、尿潴留、烦躁不安等。但是如出现下列症状、体征时，要考虑阿托品中毒：（1）中枢神经系统兴奋症状，如：谵妄、狂躁、胡言乱语幻听幻视、定向、时空障碍甚至昏迷；（2）心率>120次/min；（3）体温39℃～40℃；（4）阿托品减量或停药后症状好转。一旦诊断为阿托品中毒，应立即停用阿托品或延长给药间歇；输液、利尿促进阿托品排泄；高热患者给予物理降温并辅以药物治疗；抽搐者可用安定或苯巴比妥类药物；肺水肿、脑水肿者可用呋塞米、地塞米松静注，单纯的脑水肿可用甘露醇快速静滴；如选用拟胆碱药，可用阿托品拮抗剂—毛果芸香碱，轻度中毒用毛果芸香碱5～10mg皮下注射，6～8h1次，至症状消失；重度中毒：用毛果芸香碱5～10mg皮下注射，20～30min1次，直至阿托品中毒症状消失；必要时行血液灌流。复能剂的使用原则及方法：早期、足量、酌情重复用药，现国内推荐使用的复能剂为氯磷定，它疗效好，作用快，肌注1～2min后开始显效。视病情及胆碱酯酶活性情况间隔1h后重复1次，以后用维持量并逐渐延长用药间隔时间，1日总量不宜超过10g。
氯磷定一般采用肌注给药，患者若出现循环衰竭时，可将首剂量氯磷定加入5%葡萄糖100ml中静滴，速度<0.03g/min，以后按0.25～0.50g/h静滴并逐渐减量维持。注意剂量过大或静注速度过快也可抑制呼吸中枢。
3.3呼吸衰竭的观察与护理：其主要死亡原因是呼吸衰竭，分为中枢型和外周型呼吸衰竭。前者主要是由于有机磷农药直接或间接抑制呼吸中枢导致呼吸衰竭。后者主要是由呼吸肌麻痹及AOPP时支气管平滑肌收缩，气道狭窄，呼吸道分泌物大量增加，阻塞呼吸道而致通气困难。上述两型呼吸衰竭经常相伴随。但是大量阿托品可完全对抗呼吸中枢抑制，而单纯表现为呼吸肌麻痹。AOPP呼吸衰竭救治成功的先决条件是有效的人工呼吸给氧。在抗胆碱能药的辅助下，重复使用足量复能剂是逆转呼吸衰竭的关键。尽早使用阿托品、复能剂及呼吸兴奋剂，必要时气管插管、正压通气。
3.4脑水肿的观察与护理：有机磷农药通过血-脑屏障作用于脑血管上胆碱能受体，使患者早期就存在脑水肿。物理降温、输注甘露醇、速尿等脱水药物、中枢性抗胆碱药同时维持水电解质平衡是我们治疗护理的另一个重要措施。物理降温时间最长不超过30min，休息60min后再使用。早期应用甘露醇进行脑脱水治疗，特别是心肺复苏术后，脑缺氧明显，脑水肿较重者，早期脑复苏收到较好治疗效果。
3.5反跳观察：AOPP反跳后死亡率很高，护理人员应加强责任心发现反跳先兆，如发现患者突然胸闷、气短、刺激性咳嗽、皮肤潮湿出汗、面色灰暗、精神不振或突然昏迷、呼吸表浅或呼吸抑制应判断反跳现象，立即报告医生组织抢救。
3.6心理护理：由于各种因素的精神刺激，导致患者的心理失衡、心理障碍，出现自杀行为，此时，护理人员应以高度的同情心和责任心，耐心开导患者，激发生活的勇气，更好地配合治疗，使之早日康复。
参考文献
［1］赵德禄，李立君.国内外有机磷农药中毒的急救治疗.中华内科杂志，1994，33：630-632.
［2］袁定清，冯玲.急性有机磷农药中毒治疗中反跳的临床分析.现代中西医结合杂志，2004，13（4）：517.
