老年人肺部感染诊治体会

1 临床资料
1.1 一般资料：所有病例全部来自我处2006年1月至2010年12月住院患者，共计62例。其中男性36例、女性26例，年龄为60～94岁，平均年龄71.2岁。所有病例诊断主要依据临床表现和肺部X线检查及痰培养。其中伴有一种或一种以上基础疾病如下：合并有糖尿病19例、慢性支气管炎及慢阻肺31例、缺血性心脏病22例、高血压31例、肺结核7例、恶性肿瘤包括肺癌6例、脑卒中12例。发病多以每年冬春季为主。
1.2 临床症状与体征：临床表现主要为咳嗽、咯黄绿色或灰白色痰液、胸闷、气急、气喘、发热等症状。少数表现为表情淡漠、神智不清、休克、哮喘、咯血等。体征以肺部湿罗音、哮鸣音为多见。多数伴有呼吸急促，口唇发绀等体征。
1.3 检查所见：肺部X线检查：多数表现为小点状、片状、絮状、网状阴影。部分病例伴有胸腔积液，其中14例表现为正位片提示正常而侧位摄片示下肺背段片状阴影。外周白细胞高于10X109/L例43例、仅占69.35%。痰培养阳性者27例，其中铜绿假单孢菌8例、肠杆菌7例、金黄色葡萄球菌4例（其中MRSA2例）、肺炎克雷伯菌3例、白色念珠菌3例、窄嗜麦牙杆菌2例。抽血检出肺炎衣原体、支原体IgM阳性共计6例。
1.4 治疗与转归：采取以控制感染为主的综合治疗策略。采取抗生素“降阶梯”治疗并根据细菌学检查结果进行调整。辅以吸氧、祛痰平喘、营养支持、强心利尿、平衡水电解质等综合治疗。治愈好转55例，有效率88.7%，死亡11例，占11.3%。
2 讨论
2.1 老年人免疫机能减退，机体各器官的储备功能明显降低，且多患有各种慢性基础疾病，因而对疾病的易感性增加，加上老年人的生理能力降低，故多数起病隐匿，临床症状复杂多变，体征不典型而病情进展迅速。容易造成误诊、漏诊，从而贻误病情。
2.2 老年人肺部感染不论院外获得还是医院感染，均以革兰氏阴性菌感染多见，且以耐多药菌株为主导，这可能与老年人反复使用多种抗生素有关。因此治疗初始3～5天应以能覆盖革兰氏阴性菌、阳性菌及非典型病菌的广谱抗生素联合应用为宜，以争取时间，控制病情，迅速纠正感染——器官衰竭的恶性循环，之后再根据药敏结果选择相应窄谱抗生素。抗生素使用应避免肝、肾毒性，且抗生素疗程应适当延长。
2.3 老年人肺部感染治疗尤需注意综合治疗措施。由于老年人心、肺、肾储备调节能力呈逐渐下降趋势，感染易导致心、肺、肾功能衰竭，和水电解质平衡失调，除一般吸氧、止咳祛痰平喘、补液外，尤其要注意酸碱平衡及低钾低钠对机体的影响，加强营养支持，供给必要的能量也是治疗成败的关键。
2.4 对不明原因的神智不清、气促、乏力、精神改变、消化道症状时，尽管无咳嗽等症状，应考虑合并肺部感染的可能，尽早进行胸部X光检查，做到早诊断早治疗。