急性阑尾炎误诊临床分析
于燕勒 分享
急性阑尾炎是基层医院常见病、多发病，我院2000年1月—2007年12月共收治阑尾炎1836例，误诊55例，现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：本组女性31例，男性24例。年龄4-68岁。发病时间30min-10d不等。平均36h。
1.2 临床特点 ：均有明显腹痛。伴发热39例，恶心、呕吐36例。体征：全部病例均有右下腹压痛、反跳痛38例；血常规WBC>1.0×109,41例，体温升高38.50C以上25例Hb<100g/L，10例。尿常规检查隐血阳性11例，白细胞阳性11例。B超检查右下腹积液30例，右下腹包块5例。X线肠腔积气21例。
2 结果
2.1 误诊的疾病
其它疾病误诊为阑尾炎29例。右侧卵巢黄体破裂出血5例，宫外孕5例，右侧化脓性卵管炎2例，回肠结核2例，肠系膜淋巴结炎6例，右输尿管结石2例，十二指肠溃疡穿孔1例，美克尔（Meckel）憩室炎穿孔1例，回盲部肿瘤3例。阑尾类癌2例。阑尾炎误诊为其它疾病24例。包括：宫外孕8例，肠系膜淋巴结炎7例，急性胆囊炎3例，急性胃肠炎4例，急性胰腺炎1例，右侧髂窝脓肿1例。
2.2 治疗结果
①其它疾病误诊为阑尾炎29例中，12例妇科疾病均手术治疗，其中：巢黄体破裂出血5例，宫外孕5例。行修补术8例右侧附件切除2例，结肠癌及阑尾类癌行右半结肠切除5例，十二指肠溃疡穿孔修补术1例，Meckel憩室切除1例，其余保守治愈。
②阑尾炎误诊为其它疾病的24例中，宫外孕8例，急性胆囊炎3例，右侧髂窝脓肿1例，手术治愈；其余查明病因后保守治疗治愈。住院时间5～28天，平均9天。
3 讨论
急性阑尾炎是外科常见的急腹症，其症状变化多端。因涉及内、外、妇、儿等多科疾病，且发病急、表现多样、症状体征变化快。临床医师，需认真对待每一个具体的病人，仔细鉴别才能达到准确诊断，否则易造成误诊误治：包括急性阑尾炎误诊为其它疾病及其它疾病误诊阑尾炎。
3.1 思想重视：①对阑尾炎重视不够，认为是常见病、多发病、小手术。只重视局部体征及1～2项检查结果而匆匆手术。②)询问病史过于简单，片面理解转移痛，忽视综合性分析的重要性，只关注了阑尾炎转移性右下腹痛的病史，未对腹痛开始的部位、性质、程度、变化以及放射痛认真询问并加以分析。③)腹部检查欠仔细，腹痛患者不能只满足右下腹压痛、反跳痛就妄下诊断，需要反复多次细致、耐心的腹部检查，辨清引起疼痛的部位、性质，再结合相关辅助检查结果综合分析，才能确诊断。
上消化道穿孔患者常为板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；急性胆囊炎患者腹部压痛以胆囊区为剧；右侧泌尿系结石有明显肾区叩击痛，回盲部肿瘤右下腹多可触及包块及不全性肠梗的表现。④重视附助检查，过去阑尾炎的诊断靠病史、症状、体征为诊断依据，而今随着B超、彩超[1]、CT[2]的不断开发，医技人员水平的提高，超彩已成为诊断阑尾炎重要辅助检查。CT,MIR对阑尾炎的诊断已有较大的诊断价值，基层医院未开展的，对诊断困难、可去上级医院行此项检查。
3.2 打破思维局限： 典型的“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎的特点，但也有20%～30%的病例缺乏这一特点。对急性阑尾炎病理临床特征认识不足。急性阑尾炎的发生和发展是一个腔内梗阻导致感染的过程。因此其特点是疼痛的转移，而不是疼痛的扩散，一般需要6～12h，少于2h的很少见。但因阑尾的变异或全内脏异位，疼痛可转移到腹部任何部位[3]。同时“腹痛”的病因很多，涉及内、外、妇、儿等多科疾病，要求医生全面掌握各相关疾病诊断要点。与阑尾位置相近的疾病： Meckel氏憩室炎、伤寒、肠结核等引起的病变及肠穿孔,由于穿孔的位置大多在回肠末段100cm以内与阑尾部位很近[4],且临床症状多为右下腹痛、压痛、肌紧张,故极易误诊为阑尾炎穿孔；本组Meckel氏憩室炎穿孔1例。Meckel氏憩室诊断比较困难，小肠造影有助诊断[5]，回肠结核並穿孔2例。对女性患者在诊断阑尾炎时,要考虑患者有无宫外孕破裂,卵巢虑炮破裂出血,卵巢囊肿扭转等妇科疾病, 本组其它疾病误诊为阑尾炎29例中包括宫外孕5例，右侧卵巢黄体破裂出血5例，右侧化脓性输卵管炎2例；阑尾炎误诊为其它疾病的24例中；宫外孕8例。应仔细询问月经史及结婚生育史，对有恶心、呕吐、下腹痛伴停经或月经不正常的育龄女性应将HCG和B超联合检查作为常规检查。部分急腹症病人只有通过妇科检查才能作出鉴别诊断，应及时请妇科会诊。
3.3 注意特殊人群阑尾炎的鉴别：小儿阑尾炎其病势比成人发展快、病情重，穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。小儿急性阑尾炎早期诊断治疗效果良好，但因其病史询问不清，症状不典型，查体不配合等原因易导致诊断延误。小儿阑尾炎消化道症状明显，恶心、呕吐较成人多见。炎症渗出物易波及盆腔，刺激直肠而引起腹泻而被误诊为胃肠炎。小儿系膜淋巴结炎与小儿阑尾炎有时难以鉴别。肠系膜淋巴结炎常常并发于上呼吸道感染后，如发热、咽喉干痛、咳嗽等，之后才出现右下腹痛。高频彩超诊断及鉴别小儿急性肠系膜淋巴结炎具有较好的临床实用价值，可作为首选诊断方法[6]。本组肠系膜淋巴结炎7例即通过彩超诊断为肠系膜淋巴结炎而避免了不必要的手术。老年患者对疼痛反应性低，临床症状不典型，多数人伴有其它疾病。当阑尾炎诊断可疑时，应常规作肛诊检查，大便常规检查，必要时作大便隐血试验、癌胚抗原、结肠X线和结肠镜检查便于和结肠肿瘤等鉴别。阑尾切除手术时若遇有阑尾病变和症状不符时，发现阑尾炎症可疑或虽有炎症但盲肠扩张明显;肠壁僵硬、粘连,应仔细探查回盲部[7]。对可疑的盲肠或肿块应认真检查，必要时做快速病理切片。本组两例阑尾类癌由年轻医生手术，而术后病理证实后行二次有伴结肠切除教训十分深刻。二例横结肠癌行阑尾切除后一月内出现肠梗阻行二次手术，造成医疗纠纷。
3.4 诊断不明确时注意动态观察 任何疾病的发生、发展都有一个动态变化的过程，早期症状、体征不明显时，多借助辅助检查加以鉴别，诊断仍不明确时，边治疗边动态观察症状、体征变化，以期尽早确诊。
参 考 文 献
[1]陈晓华.急性阑尾炎85例超声诊断分析.［J］福建医药杂志,2007,29(3):51-52.
[2]张道理,梅海炳.小儿阑尾炎的CT诊断.［J］现代实用医药,2007,19(1):59-60.
[3]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学（中册）［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，1999:1143-1147.
[4]叶瞬宾.外科学.［M］.北京:人民卫生出版社,1995，287-287.
[5]闫小艳，王爱英. Meckel氏憩室的诊断及误诊原因分析［J］临床消化学杂志，2006，18（4）：229-232.
[6]张平，钟玉琴，辛亚军，等.高频彩超对小儿急性肠系膜淋巴结炎的诊断价值［J］中国厂矿医学2007，20（4）：409-410.
[7]沈志祥，陈喜兰，谭诗云.消化系统疾病诊断与治疗学. [M］上海：科学技术文献出版社，2004：319-319.
1 临床资料
1.1 一般资料：本组女性31例，男性24例。年龄4-68岁。发病时间30min-10d不等。平均36h。
1.2 临床特点 ：均有明显腹痛。伴发热39例，恶心、呕吐36例。体征：全部病例均有右下腹压痛、反跳痛38例；血常规WBC>1.0×109,41例，体温升高38.50C以上25例Hb<100g/L，10例。尿常规检查隐血阳性11例，白细胞阳性11例。B超检查右下腹积液30例，右下腹包块5例。X线肠腔积气21例。
2 结果
2.1 误诊的疾病
其它疾病误诊为阑尾炎29例。右侧卵巢黄体破裂出血5例，宫外孕5例，右侧化脓性卵管炎2例，回肠结核2例，肠系膜淋巴结炎6例，右输尿管结石2例，十二指肠溃疡穿孔1例，美克尔（Meckel）憩室炎穿孔1例，回盲部肿瘤3例。阑尾类癌2例。阑尾炎误诊为其它疾病24例。包括：宫外孕8例，肠系膜淋巴结炎7例，急性胆囊炎3例，急性胃肠炎4例，急性胰腺炎1例，右侧髂窝脓肿1例。
2.2 治疗结果
①其它疾病误诊为阑尾炎29例中，12例妇科疾病均手术治疗，其中：巢黄体破裂出血5例，宫外孕5例。行修补术8例右侧附件切除2例，结肠癌及阑尾类癌行右半结肠切除5例，十二指肠溃疡穿孔修补术1例，Meckel憩室切除1例，其余保守治愈。
②阑尾炎误诊为其它疾病的24例中，宫外孕8例，急性胆囊炎3例，右侧髂窝脓肿1例，手术治愈；其余查明病因后保守治疗治愈。住院时间5～28天，平均9天。
3 讨论
急性阑尾炎是外科常见的急腹症，其症状变化多端。因涉及内、外、妇、儿等多科疾病，且发病急、表现多样、症状体征变化快。临床医师，需认真对待每一个具体的病人，仔细鉴别才能达到准确诊断，否则易造成误诊误治：包括急性阑尾炎误诊为其它疾病及其它疾病误诊阑尾炎。
3.1 思想重视：①对阑尾炎重视不够，认为是常见病、多发病、小手术。只重视局部体征及1～2项检查结果而匆匆手术。②)询问病史过于简单，片面理解转移痛，忽视综合性分析的重要性，只关注了阑尾炎转移性右下腹痛的病史，未对腹痛开始的部位、性质、程度、变化以及放射痛认真询问并加以分析。③)腹部检查欠仔细，腹痛患者不能只满足右下腹压痛、反跳痛就妄下诊断，需要反复多次细致、耐心的腹部检查，辨清引起疼痛的部位、性质，再结合相关辅助检查结果综合分析，才能确诊断。
上消化道穿孔患者常为板状腹，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失；急性胆囊炎患者腹部压痛以胆囊区为剧；右侧泌尿系结石有明显肾区叩击痛，回盲部肿瘤右下腹多可触及包块及不全性肠梗的表现。④重视附助检查，过去阑尾炎的诊断靠病史、症状、体征为诊断依据，而今随着B超、彩超[1]、CT[2]的不断开发，医技人员水平的提高，超彩已成为诊断阑尾炎重要辅助检查。CT,MIR对阑尾炎的诊断已有较大的诊断价值，基层医院未开展的，对诊断困难、可去上级医院行此项检查。
3.2 打破思维局限： 典型的“转移性右下腹痛”是急性阑尾炎的特点，但也有20%～30%的病例缺乏这一特点。对急性阑尾炎病理临床特征认识不足。急性阑尾炎的发生和发展是一个腔内梗阻导致感染的过程。因此其特点是疼痛的转移，而不是疼痛的扩散，一般需要6～12h，少于2h的很少见。但因阑尾的变异或全内脏异位，疼痛可转移到腹部任何部位[3]。同时“腹痛”的病因很多，涉及内、外、妇、儿等多科疾病，要求医生全面掌握各相关疾病诊断要点。与阑尾位置相近的疾病： Meckel氏憩室炎、伤寒、肠结核等引起的病变及肠穿孔,由于穿孔的位置大多在回肠末段100cm以内与阑尾部位很近[4],且临床症状多为右下腹痛、压痛、肌紧张,故极易误诊为阑尾炎穿孔；本组Meckel氏憩室炎穿孔1例。Meckel氏憩室诊断比较困难，小肠造影有助诊断[5]，回肠结核並穿孔2例。对女性患者在诊断阑尾炎时,要考虑患者有无宫外孕破裂,卵巢虑炮破裂出血,卵巢囊肿扭转等妇科疾病, 本组其它疾病误诊为阑尾炎29例中包括宫外孕5例，右侧卵巢黄体破裂出血5例，右侧化脓性输卵管炎2例；阑尾炎误诊为其它疾病的24例中；宫外孕8例。应仔细询问月经史及结婚生育史，对有恶心、呕吐、下腹痛伴停经或月经不正常的育龄女性应将HCG和B超联合检查作为常规检查。部分急腹症病人只有通过妇科检查才能作出鉴别诊断，应及时请妇科会诊。
3.3 注意特殊人群阑尾炎的鉴别：小儿阑尾炎其病势比成人发展快、病情重，穿孔率较高，并发症和死亡率也较高。小儿急性阑尾炎早期诊断治疗效果良好，但因其病史询问不清，症状不典型，查体不配合等原因易导致诊断延误。小儿阑尾炎消化道症状明显，恶心、呕吐较成人多见。炎症渗出物易波及盆腔，刺激直肠而引起腹泻而被误诊为胃肠炎。小儿系膜淋巴结炎与小儿阑尾炎有时难以鉴别。肠系膜淋巴结炎常常并发于上呼吸道感染后，如发热、咽喉干痛、咳嗽等，之后才出现右下腹痛。高频彩超诊断及鉴别小儿急性肠系膜淋巴结炎具有较好的临床实用价值，可作为首选诊断方法[6]。本组肠系膜淋巴结炎7例即通过彩超诊断为肠系膜淋巴结炎而避免了不必要的手术。老年患者对疼痛反应性低，临床症状不典型，多数人伴有其它疾病。当阑尾炎诊断可疑时，应常规作肛诊检查，大便常规检查，必要时作大便隐血试验、癌胚抗原、结肠X线和结肠镜检查便于和结肠肿瘤等鉴别。阑尾切除手术时若遇有阑尾病变和症状不符时，发现阑尾炎症可疑或虽有炎症但盲肠扩张明显;肠壁僵硬、粘连,应仔细探查回盲部[7]。对可疑的盲肠或肿块应认真检查，必要时做快速病理切片。本组两例阑尾类癌由年轻医生手术，而术后病理证实后行二次有伴结肠切除教训十分深刻。二例横结肠癌行阑尾切除后一月内出现肠梗阻行二次手术，造成医疗纠纷。
3.4 诊断不明确时注意动态观察 任何疾病的发生、发展都有一个动态变化的过程，早期症状、体征不明显时，多借助辅助检查加以鉴别，诊断仍不明确时，边治疗边动态观察症状、体征变化，以期尽早确诊。
参 考 文 献
[1]陈晓华.急性阑尾炎85例超声诊断分析.［J］福建医药杂志,2007,29(3):51-52.
[2]张道理,梅海炳.小儿阑尾炎的CT诊断.［J］现代实用医药,2007,19(1):59-60.
[3]吴阶平，裘法祖，主编.黄家驷外科学（中册）［M］.第6版.北京：人民卫生出版社，1999:1143-1147.
[4]叶瞬宾.外科学.［M］.北京:人民卫生出版社,1995，287-287.
[5]闫小艳，王爱英. Meckel氏憩室的诊断及误诊原因分析［J］临床消化学杂志，2006，18（4）：229-232.
[6]张平，钟玉琴，辛亚军，等.高频彩超对小儿急性肠系膜淋巴结炎的诊断价值［J］中国厂矿医学2007，20（4）：409-410.
[7]沈志祥，陈喜兰，谭诗云.消化系统疾病诊断与治疗学. [M］上海：科学技术文献出版社，2004：319-319.
