部分药物致锥体外系反应的诊治体会
于泽年 马翠荣 刘欣然分享
【关键词】锥体外系反应 部分药物 氢溴酸东莨菪碱
随着临床药物的广泛应用，部分医务人员对有些药物又缺乏充分的了解，药物不良反应时有发生，不仅使病情加重，而且增加了医疗费用，严重者甚至危及患者生命，引发诸多医疗纠纷。药物致锥体外系不良反应的临床表现多样，并与某些疾病具有相同临床表现而致误诊误治。笔者自1999年2月～2011年9月共收治因药物致锥体外系不良反应23例。现将诊治体会分析如下：
1 临床资料
1.1 本组23例患者，男性15例，女性8例。年龄4～65岁，平均36.8岁。原发疾病：急性胃肠炎6例，食物中毒3例，小儿抽动症2例，美尼尔氏综合症4例，顽固性呃逆3例，过敏性荨麻疹4例，偏头痛1例。分别应用甲氧氯普胺7例，盐酸硫必利5例，异丙嗪3例，氟哌啶醇2例，盐酸氟桂利嗪3例，吡哌酸1例，多潘立酮2例。
1.2 临床表现 本组患者锥体外系不良反应的临床表现主要有：急性肌张力障碍17例，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、双眼向上凝视、呼吸运动障碍及吞咽困难等表现；面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状7例；迟发性运动障碍，出现口—舌—颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等4例。
1.3 误诊病例 共9例。分别为：癔症3例，脑梗塞3例，低钙抽搐2例，癫痫1例。
1.4 辅助检查 15例血生化检查：血钙及电解质未见异常。20例头颅CT检查：4例老年患者有腔隙脑梗死。13例脑电图检查未见异常。
1.5 治疗与结果 考虑为药物致锥体外系不良反应的患者，均立即停用相关药物。
并给予氢溴酸东莨菪碱注射液0.3mg～0.6mg静脉点滴，咪达唑仑2～10mg静注或地西泮5～10mg肌注或静注，输液葡萄糖、生理盐水等1000～3000ml，8例曾应用呋塞米20mg静注以利尿促排泄。经治疗20分钟～6小时，症状完全消失或缓解，有效率100%。
2 讨论
锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡，当多巴胺减少或乙酰胆碱相对增多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状，出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、反复徘徊；迟发性运动障碍，出现口—舌—颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，这就是锥体外系反应[1]。
锥体外系反应的机制，是新纹状体中存在的抑制性多巴胺递质和兴奋性乙酰胆碱递质之间的功能失调[2]。多种抗精神病药物、中枢性镇吐药、抗癫痫药物、抗组织胺药甚至部分抗菌药，通过阻滞边缘系统、下丘脑、黑质网状体、延髓等部位的多巴胺受体，这样乙酰胆碱功能相对占优势引起协调障碍进而出现锥体外系反应的副作用[3]。
本组病例应用M胆碱受体阻断药氢溴酸东莨菪碱，它对眼平滑肌、中枢神经系统的抑制作用较阿托品强，抑制大脑皮层，特别是运动区，对抗乙酰胆碱功能亢进，调节兴奋乙酰胆碱递质与多巴胺递质之间的功能平衡[4]。再加用镇静类药物如短速效的咪达唑仑等，以及促排泄输液等治疗措施，从而达到良好的疗效。
药源性锥体外系反应在临床上尤常见。有多种常用药具有引起锥体外系反应副作用的药物，如异丙嗪、咳必清、阿托品、甲氧氯普胺、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奋乃静等。这些药物都可在一定程度上产生锥体外系兴奋作用，并可导致中枢神经系统对锥体外系的控制失调，使得锥体外系兴奋性增强，结果由锥体外系控制的肌力和肌紧张度失控，从而引起一系列与肌力和肌紧张相关的症状和体征。药源性锥体外系反应发作时间数分钟到数小时不等，有时可持续更长时间。不伴发热等其他严重症状，神志清。脑电图及脑CT均无重要异常发现。预后较好。药源性锥体外系反应是完全可以有效预防的，关键在于要遵医嘱用药，不要轻易加大用药剂量，要注意用药的途径、方法、个体化剂量，更不要随意买药来服用。如果出现异常要立即停药，并与医生极时取得联系。
本组9例误诊原因：病史采集不详细，未详细询问服药史，诊断思路狭窄，对药物致锥体外系不良反应的临床表现不了解、不熟悉。
参 考 文 献
[1] 安德仲.神经系统疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社.2000.618-622.
[2] 杨藻宸.医用药理学.第3版.人民卫生出版社.1997. 124-132.
[3] 杨建华，唐元萍.胃复安致锥体外系反应22例分析.中国医学文摘.内科学.2006.27.6.
[4] 陈伯銮.临床麻醉药理学.北京：人民卫生出版社。2000.217.
随着临床药物的广泛应用，部分医务人员对有些药物又缺乏充分的了解，药物不良反应时有发生，不仅使病情加重，而且增加了医疗费用，严重者甚至危及患者生命，引发诸多医疗纠纷。药物致锥体外系不良反应的临床表现多样，并与某些疾病具有相同临床表现而致误诊误治。笔者自1999年2月～2011年9月共收治因药物致锥体外系不良反应23例。现将诊治体会分析如下：
1 临床资料
1.1 本组23例患者，男性15例，女性8例。年龄4～65岁，平均36.8岁。原发疾病：急性胃肠炎6例，食物中毒3例，小儿抽动症2例，美尼尔氏综合症4例，顽固性呃逆3例，过敏性荨麻疹4例，偏头痛1例。分别应用甲氧氯普胺7例，盐酸硫必利5例，异丙嗪3例，氟哌啶醇2例，盐酸氟桂利嗪3例，吡哌酸1例，多潘立酮2例。
1.2 临床表现 本组患者锥体外系不良反应的临床表现主要有：急性肌张力障碍17例，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、双眼向上凝视、呼吸运动障碍及吞咽困难等表现；面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状7例；迟发性运动障碍，出现口—舌—颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等4例。
1.3 误诊病例 共9例。分别为：癔症3例，脑梗塞3例，低钙抽搐2例，癫痫1例。
1.4 辅助检查 15例血生化检查：血钙及电解质未见异常。20例头颅CT检查：4例老年患者有腔隙脑梗死。13例脑电图检查未见异常。
1.5 治疗与结果 考虑为药物致锥体外系不良反应的患者，均立即停用相关药物。
并给予氢溴酸东莨菪碱注射液0.3mg～0.6mg静脉点滴，咪达唑仑2～10mg静注或地西泮5～10mg肌注或静注，输液葡萄糖、生理盐水等1000～3000ml，8例曾应用呋塞米20mg静注以利尿促排泄。经治疗20分钟～6小时，症状完全消失或缓解，有效率100%。
2 讨论
锥体外系是人体运动系统的组成部分，其主要功能是调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡，当多巴胺减少或乙酰胆碱相对增多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状，出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、反复徘徊；迟发性运动障碍，出现口—舌—颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，这就是锥体外系反应[1]。
锥体外系反应的机制，是新纹状体中存在的抑制性多巴胺递质和兴奋性乙酰胆碱递质之间的功能失调[2]。多种抗精神病药物、中枢性镇吐药、抗癫痫药物、抗组织胺药甚至部分抗菌药，通过阻滞边缘系统、下丘脑、黑质网状体、延髓等部位的多巴胺受体，这样乙酰胆碱功能相对占优势引起协调障碍进而出现锥体外系反应的副作用[3]。
本组病例应用M胆碱受体阻断药氢溴酸东莨菪碱，它对眼平滑肌、中枢神经系统的抑制作用较阿托品强，抑制大脑皮层，特别是运动区，对抗乙酰胆碱功能亢进，调节兴奋乙酰胆碱递质与多巴胺递质之间的功能平衡[4]。再加用镇静类药物如短速效的咪达唑仑等，以及促排泄输液等治疗措施，从而达到良好的疗效。
药源性锥体外系反应在临床上尤常见。有多种常用药具有引起锥体外系反应副作用的药物，如异丙嗪、咳必清、阿托品、甲氧氯普胺、甲硝唑、西米替丁、氯丙嗪、奋乃静等。这些药物都可在一定程度上产生锥体外系兴奋作用，并可导致中枢神经系统对锥体外系的控制失调，使得锥体外系兴奋性增强，结果由锥体外系控制的肌力和肌紧张度失控，从而引起一系列与肌力和肌紧张相关的症状和体征。药源性锥体外系反应发作时间数分钟到数小时不等，有时可持续更长时间。不伴发热等其他严重症状，神志清。脑电图及脑CT均无重要异常发现。预后较好。药源性锥体外系反应是完全可以有效预防的，关键在于要遵医嘱用药，不要轻易加大用药剂量，要注意用药的途径、方法、个体化剂量，更不要随意买药来服用。如果出现异常要立即停药，并与医生极时取得联系。
本组9例误诊原因：病史采集不详细，未详细询问服药史，诊断思路狭窄，对药物致锥体外系不良反应的临床表现不了解、不熟悉。
参 考 文 献
[1] 安德仲.神经系统疾病鉴别诊断学.北京：人民卫生出版社.2000.618-622.
[2] 杨藻宸.医用药理学.第3版.人民卫生出版社.1997. 124-132.
[3] 杨建华，唐元萍.胃复安致锥体外系反应22例分析.中国医学文摘.内科学.2006.27.6.
[4] 陈伯銮.临床麻醉药理学.北京：人民卫生出版社。2000.217.
