大面积脑梗死的手术治疗
宫卫东 张永惠分享
【摘要】目的 探讨大面积脑梗死的外科手术治疗方法。方法 回顾性分析和总结13例经外科手术治疗的大面积脑梗死的病人，其中大脑半球梗死11例，小脑半球梗死2例。结果 依据GOS预后评分进行预后判断:恢复良好3例，中残5例，重残1例，植物生存1例，死亡3例。结论 外科手术可降低大面积脑梗死的死亡率，使大部分病人获得良好的预后效果，值得临床推广。
【关键词】大面积脑梗死 外科手术 治疗
大面积脑梗死起病急骤、病情凶险，临床症状重，死亡率和致残率均很高。一旦发生，内科保守治疗往往难以奏效，及时手术进行减压是降低死亡率，改善预后的重要手段[1]。现将我院自2004年～2007年间经手术治疗的大面积脑梗死13例报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组病例中男8例，女5例，年龄38～70岁。大脑半球梗死11例，小脑半球梗死2例。所有病例均以“脑梗死”在内科行保守治疗过程中出现意识状态进行性加重而转到外科行手术治疗。术前昏迷9例，病侧瞳孔散大6例，入院到手术的时间间隔3～5天，出现病侧瞳孔散大至手术的时间间隔为1～4小时。CT和∕或MR检查均见大面积梗死和水肿区，大脑中动脉供血区9例，大脑前动脉供血区2例，梗死面积5cm×7cm至8cm×14cm。小脑梗死面积为3cm×4cm及3cm×5cm，四脑室受压，均有不同程度的脑积水。
1.2手术方法：大脑梗死的11例病人均采用病侧额颞顶大骨瓣减压术开颅，骨瓣范围包括额颞顶，颞骨骨瓣接近中颅窝底，四周悬吊后放射状剪开硬膜，彻底止血，其中8例将硬膜减张缝合后缝合颞肌和皮肤行单纯去骨瓣减压术。另外3例未缝合硬膜，将颞肌贴敷在大脑表面，周边与硬膜缝合固定，在去骨瓣减压的同时行颞肌贴敷术。对于小脑梗死的病人，幕下开颅行枕下减压术，骨瓣范围上达横窦，外侧达病侧乙状窦，向下咬开枕骨大孔，内侧过中线约3cm，将突出于术野内的部分坏死小脑组织切除，同时加做侧脑室外引流术，减张缝合硬膜，严密缝合肌肉以防术后脑脊液漏。
2 结果
按GOS预后评分进行预后判断:恢复良好3例，中残5例，重残1例，植物生存1例，死亡3例,其中1例患者家属由于经济困难放弃治疗而自行出院，将其归于死亡病例中。
3 讨论
大面积脑梗死通常是指大脑中动脉或颈内动脉远端痉挛或阻塞所发生的梗死,其发生率约占中风病人的10%,具有病情重、进展快、死亡率高等特点[2]。
脑梗死发生后可出现神经源性及细胞毒性脑水肿，从而产生占位效应，使中线结构移位，部分病例可能迅速出现脑疝而危及病人生命。此时内科治疗往往难以奏效，采用外科手术去除颅骨骨瓣进行减压能快速扩大颅内空间，缓解颅内压力。实验证明其不仅可以改善脑组织血液循环,还能够有效改善神经功能,缩小梗死范围,减少继发性脑损害的发生[3]。因此，一旦确诊就要密切观察病情变化，在出现不可逆的损害之前采取积极的外科手术治疗可以挽救大部分病人的生命以及改善病人的预后。
手术时机和手术适应症的把握对于患者的预后影响很大。以下的手术适应症已达成共识[4]：①病人经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期;②CT见大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移≥5mm,基底池受压;③颅内压(ICP)≥30mmHg;④年龄≤70岁;⑤排除系统疾病。许多学者认为，一旦有手术适应症，尽早行减压手术可减少梗死体积,重新建立有效的侧支循环,减少并发症。当病人已出现瞳孔改变,并对脱水等治疗无反应时应立即手术[5]。我们在临床工作中体会到出现下述情况是应采用积极的手术治疗：①虽经内科积极的系统治疗，病情无明显好转或一度好转后再次恶化者。②患者的意识状况及肢体运动障碍呈进行性加重者。③瞳孔变化,出现脑疝早期或前期表现者。
由于后颅窝代偿空间狭小，容纳脑干等重要结构，又处于脑脊液循环的重要通路。因此，当一侧大面积小脑梗死导致继发性脑水肿出现占位效应时，常常引起四脑室受压变形或闭塞出现幕上急性脑积水，脑干受压使生命中枢功能紊乱，及时行减压手术是挽救病人生命的唯一有效措施。枕下减压术治疗大面积小脑梗死由Fairburn等在1956年首先报道。Heros[6]认为手术目的不是针对脑梗死本身,而是针对因脑水肿所继发的脑干受压和脑积水,因此对小脑梗死病人应密切观察，在脑干功能出现不可逆性损害之前进行手术可以使大部分的病人获得良好的预后效果。
综上所述，我们认为大面积脑梗死的病人在经内科保守治疗效果不明显时采取积极的外科手术治疗，可使大部分的病人获得良好的预后，降低大面积脑梗死的死亡率，不失为一种治疗大面积脑梗死的积极、有效的方法，值得临床推广。
参 考 文 献
[1]Kuroki K, Taguchi H, Sumida M, et al. Decompressive craniectomy formassive infarction of middle cerebral artery territory. No Shinkei Geka,2001,29(9):831.
[2]Michael Diringer.恶化型大脑半球大面积脑梗死的处理.中国神经精神疾病杂志,2003,29(1):1.
[3]Robertson SC, Lennarson P, Hasan DM, et al. Clinical course and surgi-cal management of massive cerebral infarction. Neurosurgery, 2004,55(1): 55,discussin 61.
[4]周良辅主编.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001.12.782-783.
[5]Mori K,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Earlyexternal decompressivecraniectomy with duroplasty improves functional recovery in patientswith massive hemispheric embolic infarction:timing and indicationof decompressive surgery for malignant cerebral infarction[J].SurgNeurol,2004,62(5):420-429.
[6]Heros R. Surgery treatment of cerebellar infarction. Stroke, 1992, 23(7):937.
【关键词】大面积脑梗死 外科手术 治疗
大面积脑梗死起病急骤、病情凶险，临床症状重，死亡率和致残率均很高。一旦发生，内科保守治疗往往难以奏效，及时手术进行减压是降低死亡率，改善预后的重要手段[1]。现将我院自2004年～2007年间经手术治疗的大面积脑梗死13例报告如下。
1 临床资料
1.1一般资料：本组病例中男8例，女5例，年龄38～70岁。大脑半球梗死11例，小脑半球梗死2例。所有病例均以“脑梗死”在内科行保守治疗过程中出现意识状态进行性加重而转到外科行手术治疗。术前昏迷9例，病侧瞳孔散大6例，入院到手术的时间间隔3～5天，出现病侧瞳孔散大至手术的时间间隔为1～4小时。CT和∕或MR检查均见大面积梗死和水肿区，大脑中动脉供血区9例，大脑前动脉供血区2例，梗死面积5cm×7cm至8cm×14cm。小脑梗死面积为3cm×4cm及3cm×5cm，四脑室受压，均有不同程度的脑积水。
1.2手术方法：大脑梗死的11例病人均采用病侧额颞顶大骨瓣减压术开颅，骨瓣范围包括额颞顶，颞骨骨瓣接近中颅窝底，四周悬吊后放射状剪开硬膜，彻底止血，其中8例将硬膜减张缝合后缝合颞肌和皮肤行单纯去骨瓣减压术。另外3例未缝合硬膜，将颞肌贴敷在大脑表面，周边与硬膜缝合固定，在去骨瓣减压的同时行颞肌贴敷术。对于小脑梗死的病人，幕下开颅行枕下减压术，骨瓣范围上达横窦，外侧达病侧乙状窦，向下咬开枕骨大孔，内侧过中线约3cm，将突出于术野内的部分坏死小脑组织切除，同时加做侧脑室外引流术，减张缝合硬膜，严密缝合肌肉以防术后脑脊液漏。
2 结果
按GOS预后评分进行预后判断:恢复良好3例，中残5例，重残1例，植物生存1例，死亡3例,其中1例患者家属由于经济困难放弃治疗而自行出院，将其归于死亡病例中。
3 讨论
大面积脑梗死通常是指大脑中动脉或颈内动脉远端痉挛或阻塞所发生的梗死,其发生率约占中风病人的10%,具有病情重、进展快、死亡率高等特点[2]。
脑梗死发生后可出现神经源性及细胞毒性脑水肿，从而产生占位效应，使中线结构移位，部分病例可能迅速出现脑疝而危及病人生命。此时内科治疗往往难以奏效，采用外科手术去除颅骨骨瓣进行减压能快速扩大颅内空间，缓解颅内压力。实验证明其不仅可以改善脑组织血液循环,还能够有效改善神经功能,缩小梗死范围,减少继发性脑损害的发生[3]。因此，一旦确诊就要密切观察病情变化，在出现不可逆的损害之前采取积极的外科手术治疗可以挽救大部分病人的生命以及改善病人的预后。
手术时机和手术适应症的把握对于患者的预后影响很大。以下的手术适应症已达成共识[4]：①病人经积极内科治疗无效处于脑疝早期或前期;②CT见大面积脑梗死和水肿,中线结构侧移≥5mm,基底池受压;③颅内压(ICP)≥30mmHg;④年龄≤70岁;⑤排除系统疾病。许多学者认为，一旦有手术适应症，尽早行减压手术可减少梗死体积,重新建立有效的侧支循环,减少并发症。当病人已出现瞳孔改变,并对脱水等治疗无反应时应立即手术[5]。我们在临床工作中体会到出现下述情况是应采用积极的手术治疗：①虽经内科积极的系统治疗，病情无明显好转或一度好转后再次恶化者。②患者的意识状况及肢体运动障碍呈进行性加重者。③瞳孔变化,出现脑疝早期或前期表现者。
由于后颅窝代偿空间狭小，容纳脑干等重要结构，又处于脑脊液循环的重要通路。因此，当一侧大面积小脑梗死导致继发性脑水肿出现占位效应时，常常引起四脑室受压变形或闭塞出现幕上急性脑积水，脑干受压使生命中枢功能紊乱，及时行减压手术是挽救病人生命的唯一有效措施。枕下减压术治疗大面积小脑梗死由Fairburn等在1956年首先报道。Heros[6]认为手术目的不是针对脑梗死本身,而是针对因脑水肿所继发的脑干受压和脑积水,因此对小脑梗死病人应密切观察，在脑干功能出现不可逆性损害之前进行手术可以使大部分的病人获得良好的预后效果。
综上所述，我们认为大面积脑梗死的病人在经内科保守治疗效果不明显时采取积极的外科手术治疗，可使大部分的病人获得良好的预后，降低大面积脑梗死的死亡率，不失为一种治疗大面积脑梗死的积极、有效的方法，值得临床推广。
参 考 文 献
[1]Kuroki K, Taguchi H, Sumida M, et al. Decompressive craniectomy formassive infarction of middle cerebral artery territory. No Shinkei Geka,2001,29(9):831.
[2]Michael Diringer.恶化型大脑半球大面积脑梗死的处理.中国神经精神疾病杂志,2003,29(1):1.
[3]Robertson SC, Lennarson P, Hasan DM, et al. Clinical course and surgi-cal management of massive cerebral infarction. Neurosurgery, 2004,55(1): 55,discussin 61.
[4]周良辅主编.现代神经外科学.上海：复旦大学出版社，2001.12.782-783.
[5]Mori K,Nakao Y,Yamamoto T,et al.Earlyexternal decompressivecraniectomy with duroplasty improves functional recovery in patientswith massive hemispheric embolic infarction:timing and indicationof decompressive surgery for malignant cerebral infarction[J].SurgNeurol,2004,62(5):420-429.
[6]Heros R. Surgery treatment of cerebellar infarction. Stroke, 1992, 23(7):937.
