手术治疗人工股骨头杯脱位1例
张保卫 王新斌 分享
【关键词】人工股骨头杯脱位 切开复位
头下型股骨颈骨折是老年人的常见外伤骨折，其诊断与人工关节置换手术方法已被广泛认同，笔者2010年7月7日切开复位成功治愈1例人工股骨头杯脱位，但人工股骨头杯脱位临床非常少见，报告如下：
1 病历简介
病人王某，女性，74岁。因摔伤致左髋部疼痛、不敢活动4天于2010年6月6日来诊。查体见：左髋部肿胀、左腹股沟韧带中点处压痛，左下肢外旋畸形，左髋关节活动受限。骨盆正位片示左股骨颈头下型骨折。往有高血压、冠心病史。诊断左股骨颈头下型骨折，高血压，冠心病，住骨科治疗。入院后给予常规术前拍标准骨盆X线平片及患髋正侧位片(包括股骨中上段)。请相关内科会诊以便控制原有慢性病，针对并存病给予及时的治疗。使身体状态尽快达到耐受手术和术后康复的要求,行人工股骨头置换术治疗。
1.1手术方法术前2天静脉预防性应用抗生素。根据患髋正侧位X线片应用模版选择合适的人工股骨假体。根据患者的年龄、身体功能状况、并存病的程度、术后功能需要、预计生存时间等因素，决定选择骨水泥型双极人工股骨头置换，手术入路为后外侧切口，股骨距保留1～1.5cm。髓腔锉处理髓腔并充分冲刷，髓腔内放置骨栓。用肾上腺素湿纱布填塞止血。骨水泥调和后，用骨水泥枪注入髓腔，置入假体后维持加压，直至骨水泥完全固化。复位后检查有无脱位倾向。放置负压引流管，缝合切口。
1.2术后处理 术后抗感染、抗凝(预防性静滴低分子右旋糖酐、丹参或皮下注射低分子肝素)，将患肢抬高15°并置外展中立位防止关节脱位。48h内术后拍片示人工股骨头位置良好拔除引流管。2～3天后鼓励患者间歇半坐卧位，7～14天后根据身体情况及假体固定方式，扶双拐下地活动，3个月后弃拐行走。
病人住院12天出院，出院时拍片示人工股骨头位置良好。
出院后2周，患者未遵医嘱自行负重行走，剧烈活动后出现左髋关节疼痛不敢活动，在当地诊所予牵引复位后仍感左髋关节疼痛，不敢活动，来我院拍片示左人工股骨头杯脱位（见片1），再次入我院骨科治疗，予充分准备后行左人工股骨头杯切开复位术，术后拍片复位良好（见片2）。
2 讨论
大于65岁的老年人股骨颈头下型骨折，容易发生骨折不愈合，股骨头缺血坏死，不能耐受长期卧床，其最佳治疗首选人工关节置换。脱位是人工股骨头置换术的主要并发症之一。脱位的原因很多，总体来讲与下列因素有关 :（1）术式。切口:很多，如前侧切口易发生前脱位，后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍，外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%[1]。笔者主张用改良的Gibson切口，有以下优点:①切口显露良好，主要是髋臼和大粗隆;②操作方便，缩短了手术时间;③不切断外旋肌群;④假体安装方便;⑤并发症少，不易损伤大血管和神经。（2）假体位置是否放置准确，（特别是前倾角）。
正确的假体髋臼角应在45°左右，前倾角15～20°左右。若股骨假体颈干角较大髋臼角应增大到55～60°，前倾角应增大到20°左右。角度太大易发生脱位，角度太小易影响肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行。股骨颈截骨平面应与髋臼缘平行，与股骨干纵轴呈45°角，股骨头纳入髋臼后，人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行，这是理想的。（肌张力大小，平衡否）。关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕是脱位的原因之一。若有大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩，又是脱位原因之一。（4）术后预防措施是否得当。术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾，三不:不屈髋90°，双腿不交叉，不剧烈活动。（5）本例患者股骨头杯脱位的主要原因考虑蛮力盲目牵引复位所致。
人工股骨头杯脱位闭合复位极度困难，必须切开复位。笔者的体会是先取下股骨头杯的塑料内壳，将其与假体帽复位后再套入金属外壳，这样复位比较容易。否则蛮力复位易造成假体断裂、股骨干骨折等意外。为了保证术后恢复良好，注意以下几点：1、卧床休息避免患髋内外旋，保持中立位；2、避免患肢过早负重活动；3、术后加强营养；4、患肢适当功能锻炼，避免患肢静脉炎、静脉血栓形成；5、控制老年慢性病，预防褥疮。
参 考 文 献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，3版，北京：人民军医出版社，2008:2091.
[2]江峰，崔安明，黄鹏宇等.髋关节置换术并发症13例原因分析。人民军医，2007,50（60）:349.
头下型股骨颈骨折是老年人的常见外伤骨折，其诊断与人工关节置换手术方法已被广泛认同，笔者2010年7月7日切开复位成功治愈1例人工股骨头杯脱位，但人工股骨头杯脱位临床非常少见，报告如下：
1 病历简介
病人王某，女性，74岁。因摔伤致左髋部疼痛、不敢活动4天于2010年6月6日来诊。查体见：左髋部肿胀、左腹股沟韧带中点处压痛，左下肢外旋畸形，左髋关节活动受限。骨盆正位片示左股骨颈头下型骨折。往有高血压、冠心病史。诊断左股骨颈头下型骨折，高血压，冠心病，住骨科治疗。入院后给予常规术前拍标准骨盆X线平片及患髋正侧位片(包括股骨中上段)。请相关内科会诊以便控制原有慢性病，针对并存病给予及时的治疗。使身体状态尽快达到耐受手术和术后康复的要求,行人工股骨头置换术治疗。
1.1手术方法术前2天静脉预防性应用抗生素。根据患髋正侧位X线片应用模版选择合适的人工股骨假体。根据患者的年龄、身体功能状况、并存病的程度、术后功能需要、预计生存时间等因素，决定选择骨水泥型双极人工股骨头置换，手术入路为后外侧切口，股骨距保留1～1.5cm。髓腔锉处理髓腔并充分冲刷，髓腔内放置骨栓。用肾上腺素湿纱布填塞止血。骨水泥调和后，用骨水泥枪注入髓腔，置入假体后维持加压，直至骨水泥完全固化。复位后检查有无脱位倾向。放置负压引流管，缝合切口。
1.2术后处理 术后抗感染、抗凝(预防性静滴低分子右旋糖酐、丹参或皮下注射低分子肝素)，将患肢抬高15°并置外展中立位防止关节脱位。48h内术后拍片示人工股骨头位置良好拔除引流管。2～3天后鼓励患者间歇半坐卧位，7～14天后根据身体情况及假体固定方式，扶双拐下地活动，3个月后弃拐行走。
病人住院12天出院，出院时拍片示人工股骨头位置良好。
出院后2周，患者未遵医嘱自行负重行走，剧烈活动后出现左髋关节疼痛不敢活动，在当地诊所予牵引复位后仍感左髋关节疼痛，不敢活动，来我院拍片示左人工股骨头杯脱位（见片1），再次入我院骨科治疗，予充分准备后行左人工股骨头杯切开复位术，术后拍片复位良好（见片2）。
2 讨论
大于65岁的老年人股骨颈头下型骨折，容易发生骨折不愈合，股骨头缺血坏死，不能耐受长期卧床，其最佳治疗首选人工关节置换。脱位是人工股骨头置换术的主要并发症之一。脱位的原因很多，总体来讲与下列因素有关 :（1）术式。切口:很多，如前侧切口易发生前脱位，后侧切口易发生后脱位，可高达5.8%，是前侧和外侧切口入路的2倍，外侧和前侧入路脱位率分别为3.1%、2.3%[1]。笔者主张用改良的Gibson切口，有以下优点:①切口显露良好，主要是髋臼和大粗隆;②操作方便，缩短了手术时间;③不切断外旋肌群;④假体安装方便;⑤并发症少，不易损伤大血管和神经。（2）假体位置是否放置准确，（特别是前倾角）。
正确的假体髋臼角应在45°左右，前倾角15～20°左右。若股骨假体颈干角较大髋臼角应增大到55～60°，前倾角应增大到20°左右。角度太大易发生脱位，角度太小易影响肢体外展。安装股骨假体的长轴应与小粗隆冠状面平行。股骨颈截骨平面应与髋臼缘平行，与股骨干纵轴呈45°角，股骨头纳入髋臼后，人工股骨头皮缘与髋臼缘边缘平行，这是理想的。（肌张力大小，平衡否）。关节周围软组织、肌腱、肌肉萎缩、关节囊松弛或松解过度，多次髋关节手术史形成的疤痕是脱位的原因之一。若有大粗隆术后不连接、移位，神经性病变引起外展肌萎缩，又是脱位原因之一。（4）术后预防措施是否得当。术后护理不当和康复失控，如过屈、过度外旋、内收等极易后脱位，伸直位过度内收和外旋易发生前脱位，多见于前方入路或假体位置过于前倾，三不:不屈髋90°，双腿不交叉，不剧烈活动。（5）本例患者股骨头杯脱位的主要原因考虑蛮力盲目牵引复位所致。
人工股骨头杯脱位闭合复位极度困难，必须切开复位。笔者的体会是先取下股骨头杯的塑料内壳，将其与假体帽复位后再套入金属外壳，这样复位比较容易。否则蛮力复位易造成假体断裂、股骨干骨折等意外。为了保证术后恢复良好，注意以下几点：1、卧床休息避免患髋内外旋，保持中立位；2、避免患肢过早负重活动；3、术后加强营养；4、患肢适当功能锻炼，避免患肢静脉炎、静脉血栓形成；5、控制老年慢性病，预防褥疮。
参 考 文 献
[1]胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，3版，北京：人民军医出版社，2008:2091.
[2]江峰，崔安明，黄鹏宇等.髋关节置换术并发症13例原因分析。人民军医，2007,50（60）:349.
