甲状腺炎症的临床表现及治疗
宋微珩分享
甲状腺炎是指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎症性病理改变而导致的一系列临床病症。
1.急性化脓性甲状腺炎是急性甲状腺炎中的主要类型，但临床较少见。大多由化脓性细菌经血或邻近感染蔓延到甲状腺所致，病原菌常见为葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌等，亦有报道布氏杆菌感染可引起本病。梨状窝窦道瘘常伴有本病或引起本病反复发作。
本病可发生于任何年龄，但多见于20～40岁女性，且以前有甲状腺疾患，尤其是有结节性甲状腺肿者易患本病。发病急、甲状腺肿大、疼痛、压痛伴发热、畏寒、震颤、心动过速。颈部后伸、吞咽时甲状腺疼痛加剧，疼痛可向两颊、两耳或枕部放射，甲状腺肿大多为单侧，偶可双侧，质硬，并有邻近器官或组织感染的征象。甲状腺脓肿形成时可有波动感。局部皮肤红、肿、痛。
实验室检查可见周围血白细胞计数升高，以多形核白细胞为主，血培养可能为阳性，血沉加快。甲状腺扫描显像可见局部有放射性减低区。对反复发生本病或颈部脓肿的患者应排除是否有先天异常，应行食管吞钡或CT检查，有否来源于梨状窝的鳃囊窦道或梨状窝窦道瘘。
局部热敷，卧床休息，合理使用抗生素，可根据脓液中细菌种类选用抗生素。如局部已形成脓肿或保守治疗不能使感染消退时，则应手术切开引流。
2.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 一般认为本病起因为病毒感染，多数患者于上呼吸道感染后发病。发病时患者血清中某些病毒抗体滴度升高，包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。根据对 HLA的研究，一些病人可能与HLA－B35相关，本病患者可能对病毒存在易感性。近来又发现本病患者循环中存在直接针对TSH－R的抗体，并证实存在针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞。所以本病病因不能完全以病毒感染解释，是否有自身免疫异常尚无定论。
(1)临床表现：多见于中年女性，发病有季节性，起病时患者常有上呼吸道感染。典型者整个病期可分为早期伴甲状腺功能亢进、中期伴甲状腺功能减低以及恢复期。
1)早期：早期起病急骤，常伴有上呼吸道感染症状和体征，如发热、畏寒、乏力和食欲不振，伴淋巴结肿大。特征性表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加剧。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终局限于一叶。病变腺体肿大，质硬，压痛明显。但有少数患者首先表现为无痛性结节、质硬、TSH受抑制，需注意鉴别。
2)中期：本病多为自限性，大多数持续数周至数月可完全缓解，少数患者可迁延1～2年，个别留有永久性甲低。临床上大部分病人不出现甲减期，经历甲亢期后，由过渡期直接进入恢复期；少数病人出现甲减期，约2～4个月，甲状腺功能逐渐恢复正常。个别病人由于甲状腺组织损坏严重，进入甲减期后，不能恢复，引起永久性甲低。
3)恢复期：症状逐渐好转，甲状腺肿大及结节逐渐消失。也有不少病例，遗留小结节，以后逐渐吸收。如果治疗及时，患者多可完全恢复，极少数变成永久性甲低。
(2)实验室检查：血沉明显增高，多数超过40 mm/h，可达100 mm/h。甲状腺功能检查甲亢期血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH分泌受抑制，甲状腺摄碘率降低，呈现所谓“分离现象”。甲状腺同位素扫描可见图像残缺或显影不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺。
(3)诊断：根据甲状腺肿大、疼痛、甲状腺部位压痛，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4升高而甲状腺摄碘率降低，呈分离现象，诊断常不难确定。本病常需要予以下疾病鉴别：甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血；甲状腺癌；桥本氏甲状腺炎；亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。
(4)治疗：全身症状较重、持续高热、甲状腺肿大、压痛明显者，可采用肾上腺糖皮质激素治疗。
首选泼尼松20～40 mg/d，治疗后数小时疼痛可缓解，甲状腺肿大开始缩小，用药1～2周后逐渐减量，疗程1～2个月，但停药后部分病人可能反复，再次用药仍然有效；也可合用非甾体类消炎镇痛药，消除疼痛减少复发；伴甲亢时，一般较轻，不需服用抗甲状腺药物；如病程较长，可能发生甲减。应考虑加服甲状腺素，直到甲状腺功能恢复正常。
3.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 本病有两种发病情况：产后发病型和散发型。以30～40岁多见，约2/3为女性患者。病因未完全明了，近年来有证据提示本病病因可能与自身免疫有关，但50%散发型缺乏自身免疫学证据，同时本病可以短期内缓解，提示可能有感染因素参与。
(1)临床表现：主要表现为甲亢，但无Graves病的突眼和胫前黏液性水肿，可有甲亢本身所致的凝视、眼裂增宽。本病甲亢持续时间短，通常在三个月以内，甲亢程度中等。体征包括典型的甲亢体征，甲状腺轻度肿大或正常大小(本病散发性无甲状腺肿)，甲状腺无触痛，质地较坚实。典型患者病程为甲亢期过后的一个需要治疗的一过性甲状腺功能减退期，通常1～8个月后甲状腺功能恢复。极少数病人成为永久性甲减。本病在产后1～2个月内发病率增高。
(2)实验室检查：疾病早期由于甲状腺滤泡的破坏，血循环中T3、T4明显增高。血沉正常或轻度升高，这与肉芽肿性甲状腺炎明显不同。甲状腺摄碘率下降，TSH刺激也不能使其增加。血清甲状腺球蛋白升高，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体在80%的产后发病型和50%散发型患者中低至轻度升高，甲状腺超声提示弥漫性或局灶性低回声，甲状腺活检有诊断价值，显示弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润，无肉芽肿改变，无桥本氏甲状腺炎所见的纤维化、Hiirthle细胞，无生发中心形成或罕见。
(3)诊断：本病早期表现为甲亢，血T3、T4升高，甲状腺摄碘率降低，甲状腺不痛，亦无触痛等。该病容易漏诊，经常把产后甲状腺肿大或加重诊断为单纯性甲状腺肿，而忽略了亚急性甲状腺炎的可能。因此，对于产后1年内出现的疲劳、心悸、情绪波动或甲状腺肿大的任何妇女都应怀疑产后甲状腺炎的可能。无痛性甲状腺炎与Graves病鉴别的最好手段是行甲状腺131I摄取率的测定，结合临床表现有无后继甲状腺功能减低及血清甲状腺素水平测定可以鉴别。
(4)治疗：主要为对症治疗。甲亢症状明显者，可用β-受体阻滞剂治疗，不必用抗甲状腺药物，手术与同位素治疗属禁忌。甲减期如症状持续时间延长或加重，可采用L-T4或干甲状腺片替代治疗。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎包括两个临床类型，即甲状腺肿大的桥本氏甲状腺炎和甲状腺萎缩的萎缩性甲状腺炎。两者有相同的甲状腺自身抗体和变化的甲状腺功能，不同点为前者甲状腺肿大，后者甲状腺萎缩，后者可能是前者的终末期。
桥本氏甲状腺炎是甲状腺炎中最常见的类型，1912年由桥本首先报道。本病多见于女性，女性患者是男性的15～20倍，各年龄均可发病，但以30～50岁多见。常见的是男性患者的发病年龄较女性晚10～15岁，不论患者的甲状腺是否肿大，患者血中的抗甲状腺抗体峰值比发病年龄晚10～20年。
本病患者临床症状缺如。典型的临床表现是：中年女性，病程较长，甲状腺呈弥漫性、质地硬韧、无痛的轻度或中度肿大，发展慢。可有轻压痛、颈部局部压迫和全身症状不明显，常有咽部不适感。甲状腺肿大是桥本氏甲状腺炎最突出的临床表现，多数为中度肿大，约为正常人的2～3倍，重40～60g；肿大为弥漫性，可不对称，质地坚实，韧如橡皮样，随吞咽活动；表面不光滑，可有结节，质硬，在老年人易误诊为恶性肿瘤。
实验室检查多数患者甲状腺功能正常，约20%患者有甲减表现，有甲亢者不到5%。本病为慢性进行性，最终随甲状腺破坏而出现甲减。抗甲状腺抗体测定对诊断本病有特殊意义，大多数病入血中TGAb及TPOAb滴度明显升高，可持续较长时间，甚至可达数年或10多年。目前国内采用的放射免疫双抗体测定方法，两者大于50%时有诊断意义。B超及甲状腺扫描对本病无诊断价值。
本病目前无特殊治疗方法。临床确诊后，视甲状腺大小及有无症状决定是否进行治疗。如甲状腺小，又无明显症状者，可随诊观察；对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4疗法；如有甲减者，则用甲状腺素替代治疗。当怀疑本病合并有甲状腺癌或淋巴瘤时，需采用手术治疗，术后终生L-T4替代治疗。
参 考 文 献
[1]陈光星.甲肿消治疗格雷夫氏病甲状腺肿的研究[D];广州中医药大学;2000年.
[2]福建金谷科技开发有限公司 方群兵.甲鱼胃肠穿孔白底板病的诊治[N];中国海洋报;2001年.
1.急性化脓性甲状腺炎是急性甲状腺炎中的主要类型，但临床较少见。大多由化脓性细菌经血或邻近感染蔓延到甲状腺所致，病原菌常见为葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌等，亦有报道布氏杆菌感染可引起本病。梨状窝窦道瘘常伴有本病或引起本病反复发作。
本病可发生于任何年龄，但多见于20～40岁女性，且以前有甲状腺疾患，尤其是有结节性甲状腺肿者易患本病。发病急、甲状腺肿大、疼痛、压痛伴发热、畏寒、震颤、心动过速。颈部后伸、吞咽时甲状腺疼痛加剧，疼痛可向两颊、两耳或枕部放射，甲状腺肿大多为单侧，偶可双侧，质硬，并有邻近器官或组织感染的征象。甲状腺脓肿形成时可有波动感。局部皮肤红、肿、痛。
实验室检查可见周围血白细胞计数升高，以多形核白细胞为主，血培养可能为阳性，血沉加快。甲状腺扫描显像可见局部有放射性减低区。对反复发生本病或颈部脓肿的患者应排除是否有先天异常，应行食管吞钡或CT检查，有否来源于梨状窝的鳃囊窦道或梨状窝窦道瘘。
局部热敷，卧床休息，合理使用抗生素，可根据脓液中细菌种类选用抗生素。如局部已形成脓肿或保守治疗不能使感染消退时，则应手术切开引流。
2.亚急性肉芽肿性甲状腺炎 一般认为本病起因为病毒感染，多数患者于上呼吸道感染后发病。发病时患者血清中某些病毒抗体滴度升高，包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。根据对 HLA的研究，一些病人可能与HLA－B35相关，本病患者可能对病毒存在易感性。近来又发现本病患者循环中存在直接针对TSH－R的抗体，并证实存在针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞。所以本病病因不能完全以病毒感染解释，是否有自身免疫异常尚无定论。
(1)临床表现：多见于中年女性，发病有季节性，起病时患者常有上呼吸道感染。典型者整个病期可分为早期伴甲状腺功能亢进、中期伴甲状腺功能减低以及恢复期。
1)早期：早期起病急骤，常伴有上呼吸道感染症状和体征，如发热、畏寒、乏力和食欲不振，伴淋巴结肿大。特征性表现为甲状腺部位的疼痛和压痛，常向颌下、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼痛加剧。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到另一叶，或始终局限于一叶。病变腺体肿大，质硬，压痛明显。但有少数患者首先表现为无痛性结节、质硬、TSH受抑制，需注意鉴别。
2)中期：本病多为自限性，大多数持续数周至数月可完全缓解，少数患者可迁延1～2年，个别留有永久性甲低。临床上大部分病人不出现甲减期，经历甲亢期后，由过渡期直接进入恢复期；少数病人出现甲减期，约2～4个月，甲状腺功能逐渐恢复正常。个别病人由于甲状腺组织损坏严重，进入甲减期后，不能恢复，引起永久性甲低。
3)恢复期：症状逐渐好转，甲状腺肿大及结节逐渐消失。也有不少病例，遗留小结节，以后逐渐吸收。如果治疗及时，患者多可完全恢复，极少数变成永久性甲低。
(2)实验室检查：血沉明显增高，多数超过40 mm/h，可达100 mm/h。甲状腺功能检查甲亢期血清TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH分泌受抑制，甲状腺摄碘率降低，呈现所谓“分离现象”。甲状腺同位素扫描可见图像残缺或显影不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺。
(3)诊断：根据甲状腺肿大、疼痛、甲状腺部位压痛，伴全身症状，发病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清T3、T4升高而甲状腺摄碘率降低，呈分离现象，诊断常不难确定。本病常需要予以下疾病鉴别：甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血；甲状腺癌；桥本氏甲状腺炎；亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。
(4)治疗：全身症状较重、持续高热、甲状腺肿大、压痛明显者，可采用肾上腺糖皮质激素治疗。
首选泼尼松20～40 mg/d，治疗后数小时疼痛可缓解，甲状腺肿大开始缩小，用药1～2周后逐渐减量，疗程1～2个月，但停药后部分病人可能反复，再次用药仍然有效；也可合用非甾体类消炎镇痛药，消除疼痛减少复发；伴甲亢时，一般较轻，不需服用抗甲状腺药物；如病程较长，可能发生甲减。应考虑加服甲状腺素，直到甲状腺功能恢复正常。
3.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 本病有两种发病情况：产后发病型和散发型。以30～40岁多见，约2/3为女性患者。病因未完全明了，近年来有证据提示本病病因可能与自身免疫有关，但50%散发型缺乏自身免疫学证据，同时本病可以短期内缓解，提示可能有感染因素参与。
(1)临床表现：主要表现为甲亢，但无Graves病的突眼和胫前黏液性水肿，可有甲亢本身所致的凝视、眼裂增宽。本病甲亢持续时间短，通常在三个月以内，甲亢程度中等。体征包括典型的甲亢体征，甲状腺轻度肿大或正常大小(本病散发性无甲状腺肿)，甲状腺无触痛，质地较坚实。典型患者病程为甲亢期过后的一个需要治疗的一过性甲状腺功能减退期，通常1～8个月后甲状腺功能恢复。极少数病人成为永久性甲减。本病在产后1～2个月内发病率增高。
(2)实验室检查：疾病早期由于甲状腺滤泡的破坏，血循环中T3、T4明显增高。血沉正常或轻度升高，这与肉芽肿性甲状腺炎明显不同。甲状腺摄碘率下降，TSH刺激也不能使其增加。血清甲状腺球蛋白升高，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体在80%的产后发病型和50%散发型患者中低至轻度升高，甲状腺超声提示弥漫性或局灶性低回声，甲状腺活检有诊断价值，显示弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润，无肉芽肿改变，无桥本氏甲状腺炎所见的纤维化、Hiirthle细胞，无生发中心形成或罕见。
(3)诊断：本病早期表现为甲亢，血T3、T4升高，甲状腺摄碘率降低，甲状腺不痛，亦无触痛等。该病容易漏诊，经常把产后甲状腺肿大或加重诊断为单纯性甲状腺肿，而忽略了亚急性甲状腺炎的可能。因此，对于产后1年内出现的疲劳、心悸、情绪波动或甲状腺肿大的任何妇女都应怀疑产后甲状腺炎的可能。无痛性甲状腺炎与Graves病鉴别的最好手段是行甲状腺131I摄取率的测定，结合临床表现有无后继甲状腺功能减低及血清甲状腺素水平测定可以鉴别。
(4)治疗：主要为对症治疗。甲亢症状明显者，可用β-受体阻滞剂治疗，不必用抗甲状腺药物，手术与同位素治疗属禁忌。甲减期如症状持续时间延长或加重，可采用L-T4或干甲状腺片替代治疗。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 慢性淋巴细胞性甲状腺炎包括两个临床类型，即甲状腺肿大的桥本氏甲状腺炎和甲状腺萎缩的萎缩性甲状腺炎。两者有相同的甲状腺自身抗体和变化的甲状腺功能，不同点为前者甲状腺肿大，后者甲状腺萎缩，后者可能是前者的终末期。
桥本氏甲状腺炎是甲状腺炎中最常见的类型，1912年由桥本首先报道。本病多见于女性，女性患者是男性的15～20倍，各年龄均可发病，但以30～50岁多见。常见的是男性患者的发病年龄较女性晚10～15岁，不论患者的甲状腺是否肿大，患者血中的抗甲状腺抗体峰值比发病年龄晚10～20年。
本病患者临床症状缺如。典型的临床表现是：中年女性，病程较长，甲状腺呈弥漫性、质地硬韧、无痛的轻度或中度肿大，发展慢。可有轻压痛、颈部局部压迫和全身症状不明显，常有咽部不适感。甲状腺肿大是桥本氏甲状腺炎最突出的临床表现，多数为中度肿大，约为正常人的2～3倍，重40～60g；肿大为弥漫性，可不对称，质地坚实，韧如橡皮样，随吞咽活动；表面不光滑，可有结节，质硬，在老年人易误诊为恶性肿瘤。
实验室检查多数患者甲状腺功能正常，约20%患者有甲减表现，有甲亢者不到5%。本病为慢性进行性，最终随甲状腺破坏而出现甲减。抗甲状腺抗体测定对诊断本病有特殊意义，大多数病入血中TGAb及TPOAb滴度明显升高，可持续较长时间，甚至可达数年或10多年。目前国内采用的放射免疫双抗体测定方法，两者大于50%时有诊断意义。B超及甲状腺扫描对本病无诊断价值。
本病目前无特殊治疗方法。临床确诊后，视甲状腺大小及有无症状决定是否进行治疗。如甲状腺小，又无明显症状者，可随诊观察；对甲状腺肿大明显并伴有压迫症状者，采用L-T4疗法；如有甲减者，则用甲状腺素替代治疗。当怀疑本病合并有甲状腺癌或淋巴瘤时，需采用手术治疗，术后终生L-T4替代治疗。
参 考 文 献
[1]陈光星.甲肿消治疗格雷夫氏病甲状腺肿的研究[D];广州中医药大学;2000年.
[2]福建金谷科技开发有限公司 方群兵.甲鱼胃肠穿孔白底板病的诊治[N];中国海洋报;2001年.
