肝胆手术后发生胆漏的临床分析
王科分享
【摘要】目的 探讨肝胆手术后发生胆漏的原因、治疗及预防措施。方法 对我院2005年4月～2009年10月收治的542例肝胆手术患者中发生胆漏的14例患者的临床资料进行回顾性分析。手术方式为开腹胆囊切除手术；胆总管切开取石术；胆管癌切除术；胰十二指肠切除术；肝叶切除术等。术后依据手术史、临床表现、腹腔穿刺及各种影像学检查诊断发生胆漏14例，其中迷走胆管漏4例，胆囊管残端漏2例，胆总管损伤漏3例，右肝管损伤漏1例，胆总管横断漏2例，肝总管损伤漏1例，胆肠吻合术后吻合口漏1例。胆漏发生后经行剖腹缝扎胆囊床、腹腔引流、再次手术缝扎、放置T型管引流、剖腹手术修补漏口、放置T型管支撑以及用3-0可吸收线间断缝合再放置腹腔引流管等方法。本组患者均未出现新的并发症，全部治愈出院。术后随访1～3年，均恢复良好。结论 胆瘘多与肝胆手术损伤有关，肝胆手术患者应严密观察预防胆瘘的发生。一旦疑似胆漏应及时发现，正确处理，防止发生严重后果。
【关键词】肝胆手术 胆漏 病因 预防和治疗
胆汁或含有胆汁的液体通过非正常途径持续流出称为“胆漏”，主要分为胆外漏和胆内漏。胆漏是肝胆外科手术后较常见且严重的并发症。任何胆道或与胆道相邻以及脏器的外科手术，都可能会发生胆漏。作为外科手术中发生率相对较高的一种症状，如果处理不当会增加病人的痛苦，甚至有可能危及病人的生命。了解胆漏发生的原因及掌握防治措施对肝胆术后病人的转归具有十分重要的作用。所以对肝胆术后胆漏患者进行深入的探析，对促进疾病转归，减轻病人的痛苦和负担十分重要。现将本院收治的542例肝胆手术患者中发生的14例胆漏患者的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组14例胆漏患者，男8例，女6例。年龄34～68岁，平均51岁。手术方式为胆囊结石伴急慢性炎症行开腹胆囊切除手术3例、肝癌行肝切除术2例、胆管多发结石伴胆囊炎行胆总管切开取石、T管、腹腔引流4例，外伤性粉碎性肝破裂行肝修补术2例，肝门胆管癌行胆管癌切除术1例、胰十二指肠切除术1例、胆道术后2周拔T管1例。
1.2胆漏原因
迷走胆管漏4例，胆囊管残端漏1例，胆总管损伤漏3例，右肝管损伤漏1例，胆总管横断漏2例，肝总管损伤漏1例，T管并发症4例，胆肠吻合术后吻合口漏1例。
1.3临床表现
患者入院时均无黄疸、发热、未合并低蛋白血症和急性胆管炎等，术前超声检查均无腹腔积液。
术后患者出现局限性、弥漫性腹膜炎症状，并从腹腔引流管、伤口引流出过多的异常的胆汁。影像学检查B超与CT表现为右膈下积液9例，十二指肠腹膜后间隙积气、积液2例，显示胆道造影剂外泄，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)3例。本组胆漏发现的时间：术后24h～3d之内5例，术后4～7d7例，7d以上1例，拔除T管1例。
2 胆漏治疗及结果
胆漏治疗原则是保持腹腔引流和胆管引流通畅，营养支持、防治感染及并发症。有腹腔引流者，继续保持引流管通畅，并给予禁食、肠外营养、应用有效抗菌素、严密观察腹部体征等非手术治疗。渗出严重者立即行手术治疗。本组14患者行保守治疗3例，采用剖腹缝扎胆囊床手2例，行剖腹胆总管切开T管引流术2例，再次手术缝扎、放置T型管引流2例；剖腹手术修补漏口3例；放置T型管支撑以及用3-0可吸收线间断缝合再放置腹腔引流管1例，ERCP提示胆道横断伤者渗漏严重者行再次手术、重建胆道，置T管引流1例。14例患者均未出现新的并发症，全部治愈出院。出院后随访3个月～3年，均恢复良好。
3 讨论
胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆瘘[1]。胆漏是肝胆手术后常见的一种疾病，也是肝胆外科术后常见的一种并发症。由于患者自身功能和各种潜在因素的影响，患者一旦术后发生胆瘘并发症，将使治疗更加复杂，同时也增加了患者的痛苦，严重者甚至会危及到患者的生命[2]。胆瘘诊断一般并不困难，患者一般有肝胆道外伤或手术史，如留有腹腔引流管，有明确胆汁引出即可诊断。胆道术后无腹腔引流管时，如出现发热、腹痛、腹胀，出现腹膜炎体征，B超检查提示腹腔积液时，可在B超引导下行腹腔穿刺，如抽出胆汁即可确诊。
临床上行肝胆手术发生胆漏的原因常见于以下几种情况：一是胆囊切除术后，胆囊管、迷走胆管或肝管、胆总管损伤。与炎症较重、解剖关系不清、解剖异常、操作失误和手术时机不当等，均可引起胆漏发生［3］。二是拔出T管后或T管早期滑脱，其原因主要有年老体弱，营养不良，合并糖尿病等使窦道不易形成等［4］。T管在腹内位置长短不当，拔管时用力方向不当等，T管早期滑脱主要与T管固定不牢及术后护理不当有关。术中胆管损伤发生胆漏一般都有明确的临床表现，所以在手术结束时应用清洁纱布填压肝门区，并查看有无胆汁沾染。术后注意观察皮肤、巩膜颜色、有无腹膜炎体征及腹腔引流物的色泽性状等。胆管损伤绝大多数均发生于既往无明显病变的胆管，若能及时发现并进行准确、恰当的早期处理，可以得到满意的治疗效果[5]。本组14例患者中，3例发生于胆囊切除术后，占21.42%，所以术中要妥善地结扎肝创面胆管、确实地对拢缝合肝创面是预防胆瘘最根本的手段，一旦发生胆瘘，要保证引流通畅，使胆瘘得到有效控制；2例因腹腔镜胆囊切除时过多使用电凝、电钩手术等器械产生热电效应导致胆管损伤引起；2例严重肝外伤手术创面断裂的胆管未予结扎或结扎不牢、松脱。4例创面感染、组织坏死脱落，使已损伤胆管缺血坏死而致破裂渗漏等；3例因“T”管放置不严密或术后短期内胆道因结石残留梗阻、胆管内压增高所致。胆漏预防主要是可能结扎或缝扎创面的可疑管道，关闭创面；去除胆管梗阻因素，术后保证引流通畅。
综上所述，对肝胆术后患者一定要高度重视，增强责任心。术前仔细检查，详细询问病史，术中严格操作，放置合适引流管，术后严密观察患者的各项体征，以预防胆漏的发生。胆漏一旦发生，要迅速选择正确、合理、有效的处理措施，防止发生严重后果。
参 考 资 料
[1]梁力健,罗时敏.胆漏[J].中国实用外科杂志,2002,22 (9): 565-569.
[2]袁汝均，肝胆术后并发胆瘘8例临床治疗分析，航空航天医药，2010年1月：35.
[3]田雨霖.胆囊切除与胆管损伤.中国实用外科杂志，2005,25(9):534-535.
[4]刘大平，李智华，周永碧，等.拔T管致胆汁性腹膜炎5例原因分析治疗体会.第三军医大学学报，1998，20（2）：107.
[5］Memahan AT,Fullarton G,Baxter TN,et al.Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1995,82:307-313.
【关键词】肝胆手术 胆漏 病因 预防和治疗
胆汁或含有胆汁的液体通过非正常途径持续流出称为“胆漏”，主要分为胆外漏和胆内漏。胆漏是肝胆外科手术后较常见且严重的并发症。任何胆道或与胆道相邻以及脏器的外科手术，都可能会发生胆漏。作为外科手术中发生率相对较高的一种症状，如果处理不当会增加病人的痛苦，甚至有可能危及病人的生命。了解胆漏发生的原因及掌握防治措施对肝胆术后病人的转归具有十分重要的作用。所以对肝胆术后胆漏患者进行深入的探析，对促进疾病转归，减轻病人的痛苦和负担十分重要。现将本院收治的542例肝胆手术患者中发生的14例胆漏患者的临床资料报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
本组14例胆漏患者，男8例，女6例。年龄34～68岁，平均51岁。手术方式为胆囊结石伴急慢性炎症行开腹胆囊切除手术3例、肝癌行肝切除术2例、胆管多发结石伴胆囊炎行胆总管切开取石、T管、腹腔引流4例，外伤性粉碎性肝破裂行肝修补术2例，肝门胆管癌行胆管癌切除术1例、胰十二指肠切除术1例、胆道术后2周拔T管1例。
1.2胆漏原因
迷走胆管漏4例，胆囊管残端漏1例，胆总管损伤漏3例，右肝管损伤漏1例，胆总管横断漏2例，肝总管损伤漏1例，T管并发症4例，胆肠吻合术后吻合口漏1例。
1.3临床表现
患者入院时均无黄疸、发热、未合并低蛋白血症和急性胆管炎等，术前超声检查均无腹腔积液。
术后患者出现局限性、弥漫性腹膜炎症状，并从腹腔引流管、伤口引流出过多的异常的胆汁。影像学检查B超与CT表现为右膈下积液9例，十二指肠腹膜后间隙积气、积液2例，显示胆道造影剂外泄，经皮肝穿刺胆管引流术(PTCD)3例。本组胆漏发现的时间：术后24h～3d之内5例，术后4～7d7例，7d以上1例，拔除T管1例。
2 胆漏治疗及结果
胆漏治疗原则是保持腹腔引流和胆管引流通畅，营养支持、防治感染及并发症。有腹腔引流者，继续保持引流管通畅，并给予禁食、肠外营养、应用有效抗菌素、严密观察腹部体征等非手术治疗。渗出严重者立即行手术治疗。本组14患者行保守治疗3例，采用剖腹缝扎胆囊床手2例，行剖腹胆总管切开T管引流术2例，再次手术缝扎、放置T型管引流2例；剖腹手术修补漏口3例；放置T型管支撑以及用3-0可吸收线间断缝合再放置腹腔引流管1例，ERCP提示胆道横断伤者渗漏严重者行再次手术、重建胆道，置T管引流1例。14例患者均未出现新的并发症，全部治愈出院。出院后随访3个月～3年，均恢复良好。
3 讨论
胆汁或者含有胆汁的液体持续通过非正常途径流出称为胆瘘[1]。胆漏是肝胆手术后常见的一种疾病，也是肝胆外科术后常见的一种并发症。由于患者自身功能和各种潜在因素的影响，患者一旦术后发生胆瘘并发症，将使治疗更加复杂，同时也增加了患者的痛苦，严重者甚至会危及到患者的生命[2]。胆瘘诊断一般并不困难，患者一般有肝胆道外伤或手术史，如留有腹腔引流管，有明确胆汁引出即可诊断。胆道术后无腹腔引流管时，如出现发热、腹痛、腹胀，出现腹膜炎体征，B超检查提示腹腔积液时，可在B超引导下行腹腔穿刺，如抽出胆汁即可确诊。
临床上行肝胆手术发生胆漏的原因常见于以下几种情况：一是胆囊切除术后，胆囊管、迷走胆管或肝管、胆总管损伤。与炎症较重、解剖关系不清、解剖异常、操作失误和手术时机不当等，均可引起胆漏发生［3］。二是拔出T管后或T管早期滑脱，其原因主要有年老体弱，营养不良，合并糖尿病等使窦道不易形成等［4］。T管在腹内位置长短不当，拔管时用力方向不当等，T管早期滑脱主要与T管固定不牢及术后护理不当有关。术中胆管损伤发生胆漏一般都有明确的临床表现，所以在手术结束时应用清洁纱布填压肝门区，并查看有无胆汁沾染。术后注意观察皮肤、巩膜颜色、有无腹膜炎体征及腹腔引流物的色泽性状等。胆管损伤绝大多数均发生于既往无明显病变的胆管，若能及时发现并进行准确、恰当的早期处理，可以得到满意的治疗效果[5]。本组14例患者中，3例发生于胆囊切除术后，占21.42%，所以术中要妥善地结扎肝创面胆管、确实地对拢缝合肝创面是预防胆瘘最根本的手段，一旦发生胆瘘，要保证引流通畅，使胆瘘得到有效控制；2例因腹腔镜胆囊切除时过多使用电凝、电钩手术等器械产生热电效应导致胆管损伤引起；2例严重肝外伤手术创面断裂的胆管未予结扎或结扎不牢、松脱。4例创面感染、组织坏死脱落，使已损伤胆管缺血坏死而致破裂渗漏等；3例因“T”管放置不严密或术后短期内胆道因结石残留梗阻、胆管内压增高所致。胆漏预防主要是可能结扎或缝扎创面的可疑管道，关闭创面；去除胆管梗阻因素，术后保证引流通畅。
综上所述，对肝胆术后患者一定要高度重视，增强责任心。术前仔细检查，详细询问病史，术中严格操作，放置合适引流管，术后严密观察患者的各项体征，以预防胆漏的发生。胆漏一旦发生，要迅速选择正确、合理、有效的处理措施，防止发生严重后果。
参 考 资 料
[1]梁力健,罗时敏.胆漏[J].中国实用外科杂志,2002,22 (9): 565-569.
[2]袁汝均，肝胆术后并发胆瘘8例临床治疗分析，航空航天医药，2010年1月：35.
[3]田雨霖.胆囊切除与胆管损伤.中国实用外科杂志，2005,25(9):534-535.
[4]刘大平，李智华，周永碧，等.拔T管致胆汁性腹膜炎5例原因分析治疗体会.第三军医大学学报，1998，20（2）：107.
[5］Memahan AT,Fullarton G,Baxter TN,et al.Bile duct injury and bile leak age in laparoscopic cholecystectomy.Br J Surg,1995,82:307-313.
