治疗急性阑尾炎伴腹膜炎切口感染的体会
张明生分享
【摘要】本文通过降低急性阑尾炎伴腹膜炎切口感染发生率。得出结论：通过遵循无菌操作，减少手术中污染，合理应用抗生素，并辅以腹部理疗，便可减少术后切口感染的发生。
【关键词】急性阑尾炎 腹膜炎 切口感染 治疗措施
1 资料与方法
1.1临床资料 2008年1月—2010年10月，62例，男34例，女28例，年龄在3—76岁。病史小于1天的2例，1—3天的25例，大于3天的35例。就诊时均有腹膜炎，下腹压痛，伴下腹部腹膜炎的患者11例，超过两个象限或者全腹膜炎的患者6例，均伴发烧，血象中性增高，WBC＞1.0×109/L,B超示化脓性阑尾炎45例，阑尾周围脓肿者9例。术后病理证实，化脓性阑尾炎的54例，坏疽性阑尾炎8例。
1.2方法
1.2.1预防措施 62例患者均手术治疗，采用麦氏切口者56例，剖腹探查切口6例，术中见有脓性渗液者45例，17例表现为化脓性改变，6例为坏疽性改变，阑尾穿孔者9例。早期诊断早期手术，即使是化脓性阑尾炎，手术越早切口感染的几率越小。
1.2.2抗生素的应用 术前30分钟给予头胞三嗪2.0g，替硝唑100ml或甲硝唑250ml静脉滴注，术后再给予头胞三嗪2.0g，替硝唑100ml或甲硝唑250ml静脉滴注，以后每日分2次给予抗生素治疗，连用3～5天。
1.2.3术中处理 切口选择要正确，依次切开各层并妥善止血。打开腹膜前估计有脓液者先准备好吸引器，先在腹膜作小切口，吸走可能溢出脓液，再扩大腹膜切口大腹，腹膜要外翻，并固定于护皮垫，使脓液不致污染切口，提夹阑尾要轻柔，以防阑尾破裂造成污染。切除阑尾后要吸净或蘸净腹腔内尤其是盆腔内脓液，并用甲硝唑、生理盐水局部冲洗，根据病情放置腹腔引流，缝合腹膜后去护皮垫，用甲硝唑、盐水冲洗切口，并更换手套及部分污染器械，腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜用可吸收线或铬制肠线缝合，尽量不缝合皮下层，腹腔引流管从切口引出，对切口明显污染或皮下脂肪较厚者，可放置皮下引流，术后24小时拔除。
2 结果
经以上措施处理后，本组62例患者有59例切口1期愈合，有3例出现切口感染，经拆线引流换药后痊愈。切口感染率0.05 %，明显降低。
3 讨论
阑尾炎伴腹膜炎是病情较重或病情进展的结果，其病理类型有穿孔性阑尾炎、渗出性阑尾炎、脓肿性阑尾炎，术后切口感染率0.05%～0.1%，穿孔并弥漫性腹膜炎者30%。
预防切口感染我们的体会如下:①一旦诊断明确，尽快手术，手术越早切口感染的几率越小。②良好的麻醉可减少对肌肉组织的牵拉和脏器的损伤，缩短手术时间，利于清理腹腔脓液。③首先切口选择要正确合理，偏内或偏外可致解剖层次不清，易致出血、肌肉挫伤，引起感染，不要一味追求小切口，如有局限性腹膜炎者切口要够大，以便清理腹腔脓液。其次防止腹腔内脓液污染切口，这一点尤为重要，因此，在切开腹膜前一定先作小切口，防脓液外溢，进入腹腔后要先吸净脓液，使之不溢出污染切口，提夹切除阑尾时动作要轻柔，避免阑尾破裂污染切口。缝合腹膜后冲洗切口可洗去切口积血和可能溢出的脓液，皮肤皮下最好一层缝合，线结多也是感染的因素，但不要留空腔。对切口明显污染或皮下脂肪较厚者，可放置皮下引流，甚至且期缝合。④缝合腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜时要用可吸收线或铬制肠线。⑤腹腔冲洗:腹腔冲洗对清除腹腔脓液、减少毒素的吸收、减缓腹腔炎症预防术后腹腔感染和切口感染有积极的作用，对渗出较少者仅用干净纱布蘸净即可。⑥引流的放置:及时排除积液、积血、积脓，消灭死腔，改善局部血运，防止感染扩散，促进炎症消退。但引流本身为异物，将可能引起局部粘连，术后肠粘连发生率升高，因此应减少腹腔引流的应用。阑尾炎伴腹膜炎的引流有两种，腹腔引流和切口引流。是否放置腹腔引流管因具体情况而定。⑦抗生素的应用:美国感染病学会2004年预防手术感染指南指出抗生素的预防性给药在手术切开前60分钟内开始滴注第1剂抗生素，研究显示抗生素应在细菌发生污染前到达组织内，延迟给药则感染危险增加。组织污染超过4小时，给予抗生素无预防作用，围手术期用药的时间是预防术后感染性并发症发生的重要因素。术前0.5小时应用抗生素可使血浆及组织中药物浓度迅速达到峰值，因阑尾炎多为混合性细菌感染，以革兰阴性杆菌中的大肠杆菌及厌氧菌为主，故首选氨基苷类或头抱类抗生素+甲硝唑静滴，疗程3—5天。⑧术后切口理疗:切口局部微波理疗能促进炎症吸收，改善局部血运，减轻切口疼痛，促进切口的愈合。
总之，在治疗急性阑尾炎伴腹膜炎病例中，要注重围手术期处理，应遵循无菌操作，减少手术中污染、创伤、出血，缩短手术时间，正确引流，术前术后合理应用抗生素，并辅以腹部理疗，便可减少术后切口感染的发生。
参 考 文 献
[1]吴咸中，黄耀权.腹部外科实践[M].北京:中国医药科技出版社，1996，602-605.
[2]吴介平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社，2002，1151.
【关键词】急性阑尾炎 腹膜炎 切口感染 治疗措施
1 资料与方法
1.1临床资料 2008年1月—2010年10月，62例，男34例，女28例，年龄在3—76岁。病史小于1天的2例，1—3天的25例，大于3天的35例。就诊时均有腹膜炎，下腹压痛，伴下腹部腹膜炎的患者11例，超过两个象限或者全腹膜炎的患者6例，均伴发烧，血象中性增高，WBC＞1.0×109/L,B超示化脓性阑尾炎45例，阑尾周围脓肿者9例。术后病理证实，化脓性阑尾炎的54例，坏疽性阑尾炎8例。
1.2方法
1.2.1预防措施 62例患者均手术治疗，采用麦氏切口者56例，剖腹探查切口6例，术中见有脓性渗液者45例，17例表现为化脓性改变，6例为坏疽性改变，阑尾穿孔者9例。早期诊断早期手术，即使是化脓性阑尾炎，手术越早切口感染的几率越小。
1.2.2抗生素的应用 术前30分钟给予头胞三嗪2.0g，替硝唑100ml或甲硝唑250ml静脉滴注，术后再给予头胞三嗪2.0g，替硝唑100ml或甲硝唑250ml静脉滴注，以后每日分2次给予抗生素治疗，连用3～5天。
1.2.3术中处理 切口选择要正确，依次切开各层并妥善止血。打开腹膜前估计有脓液者先准备好吸引器，先在腹膜作小切口，吸走可能溢出脓液，再扩大腹膜切口大腹，腹膜要外翻，并固定于护皮垫，使脓液不致污染切口，提夹阑尾要轻柔，以防阑尾破裂造成污染。切除阑尾后要吸净或蘸净腹腔内尤其是盆腔内脓液，并用甲硝唑、生理盐水局部冲洗，根据病情放置腹腔引流，缝合腹膜后去护皮垫，用甲硝唑、盐水冲洗切口，并更换手套及部分污染器械，腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜用可吸收线或铬制肠线缝合，尽量不缝合皮下层，腹腔引流管从切口引出，对切口明显污染或皮下脂肪较厚者，可放置皮下引流，术后24小时拔除。
2 结果
经以上措施处理后，本组62例患者有59例切口1期愈合，有3例出现切口感染，经拆线引流换药后痊愈。切口感染率0.05 %，明显降低。
3 讨论
阑尾炎伴腹膜炎是病情较重或病情进展的结果，其病理类型有穿孔性阑尾炎、渗出性阑尾炎、脓肿性阑尾炎，术后切口感染率0.05%～0.1%，穿孔并弥漫性腹膜炎者30%。
预防切口感染我们的体会如下:①一旦诊断明确，尽快手术，手术越早切口感染的几率越小。②良好的麻醉可减少对肌肉组织的牵拉和脏器的损伤，缩短手术时间，利于清理腹腔脓液。③首先切口选择要正确合理，偏内或偏外可致解剖层次不清，易致出血、肌肉挫伤，引起感染，不要一味追求小切口，如有局限性腹膜炎者切口要够大，以便清理腹腔脓液。其次防止腹腔内脓液污染切口，这一点尤为重要，因此，在切开腹膜前一定先作小切口，防脓液外溢，进入腹腔后要先吸净脓液，使之不溢出污染切口，提夹切除阑尾时动作要轻柔，避免阑尾破裂污染切口。缝合腹膜后冲洗切口可洗去切口积血和可能溢出的脓液，皮肤皮下最好一层缝合，线结多也是感染的因素，但不要留空腔。对切口明显污染或皮下脂肪较厚者，可放置皮下引流，甚至且期缝合。④缝合腹膜、肌层、腹外斜肌腱膜时要用可吸收线或铬制肠线。⑤腹腔冲洗:腹腔冲洗对清除腹腔脓液、减少毒素的吸收、减缓腹腔炎症预防术后腹腔感染和切口感染有积极的作用，对渗出较少者仅用干净纱布蘸净即可。⑥引流的放置:及时排除积液、积血、积脓，消灭死腔，改善局部血运，防止感染扩散，促进炎症消退。但引流本身为异物，将可能引起局部粘连，术后肠粘连发生率升高，因此应减少腹腔引流的应用。阑尾炎伴腹膜炎的引流有两种，腹腔引流和切口引流。是否放置腹腔引流管因具体情况而定。⑦抗生素的应用:美国感染病学会2004年预防手术感染指南指出抗生素的预防性给药在手术切开前60分钟内开始滴注第1剂抗生素，研究显示抗生素应在细菌发生污染前到达组织内，延迟给药则感染危险增加。组织污染超过4小时，给予抗生素无预防作用，围手术期用药的时间是预防术后感染性并发症发生的重要因素。术前0.5小时应用抗生素可使血浆及组织中药物浓度迅速达到峰值，因阑尾炎多为混合性细菌感染，以革兰阴性杆菌中的大肠杆菌及厌氧菌为主，故首选氨基苷类或头抱类抗生素+甲硝唑静滴，疗程3—5天。⑧术后切口理疗:切口局部微波理疗能促进炎症吸收，改善局部血运，减轻切口疼痛，促进切口的愈合。
总之，在治疗急性阑尾炎伴腹膜炎病例中，要注重围手术期处理，应遵循无菌操作，减少手术中污染、创伤、出血，缩短手术时间，正确引流，术前术后合理应用抗生素，并辅以腹部理疗，便可减少术后切口感染的发生。
参 考 文 献
[1]吴咸中，黄耀权.腹部外科实践[M].北京:中国医药科技出版社，1996，602-605.
[2]吴介平，裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社，2002，1151.
