工程项目合同书文本

对于施工项目的合作，为了可以保障双方的利益不受侵犯，可以进行合同协议的签订。那么,合同书的格式，你掌握了吗?以下是小编精心整理的工程项目合同书文本7篇，欢迎阅读。

工程项目合同书文本（篇1）

发包方（以下简称甲方）：_____________________

承包方（以下简称乙方）：_____________________

根据《中华人民共和国经济合同法》，《中华人民共和国建筑法》，《建筑工程质量管理条例》及其他有关法律、行政法规及湖南省颁布的有关的建设工程质量标准、规范、规程、条例、规定，结合本工程的具体情况，为了明确工程项目及双方责任，本着互相协作，确保施工项目顺利完成的原则，经过协商签订本合同。

一、工程概况

（一）工程名称：_____________________

（二）工程地点：_____________________

二、工程承包范围

___________________________________

安全维护及整改。

三、合同工期

_______天。

四、工程造价

工程造价为：______________元整

五、质量标准

5.1质量标准：达到现行国家或专业的质量评定的合格标准。

5.2使用标准、规范（包括但不限于以下内容）

5.2.1本工程的技术标准与规范应按照国家、部颁、地方的施工技术（验收）规程和规范。

5.2.2本工程适用的地方标准、规程必须符合湖南省标准规程。

六、承包方式

按本合同第2条承包范围所列工作内容包工包料、包质量、包工期、包安全大包干。

七、工程计价

7.1本工程计算编制原则：按_______省住房和城乡建设厅文件_______建价_______号《建设工程工程量清单计价规范》（_______，《_______省建设工程造价管理办法》（省人民政府令第_______号），《_______省建设工程计价办法》，_______《_______省修缮定额》、_______《_______省建筑装饰装修工程量消耗标准》、_______《_______省安装工程消耗标准》及工程消耗标准动态调整统一解释进行编制。

7.2人工、材料价格的确定：人工工资按_______省住房和城乡建设厅文件_______建价_______号文件综合工资单价计取，材料价格按照施工同期《_______建设造价》预算价，信息价及市场价格执行。

7.3具体工程量以甲方签证单为准。

八、工期

有下列情况者，工期经核实签证后可顺延。

8.1不可抗力因素引起的停工，不可抗力包括：国家政策调整、战争、动乱、空中飞行物体坠落或者其他非甲乙方责任找出的爆炸、火灾，以及洪水、地震等自然灾害，工程所在地量小时降雨_______mm或_______mm以上（以_______市气象局报告为准），一次停水、停电_______小时以上。

8.2因非乙方原因造成乙方关键工序延误的工期，工期可以按实际情况顺延。

8.3因乙方原因造成的工期延误，合同工期不能顺延，费用由乙方承担。

8.4因甲方原因造成的工程延误，合同工期顺延，费用由甲方承担。

九、工程款的支付

9.1工程完工后，甲方在_______内向乙方支付工程预算价的_______%。

9.2在工程结算办理完毕后，甲方支付至结算总价的_______%，工程保修金留结算总价的_______%，自工程验收之日起满一年后如无质量问题_______天内全额返还，保修金不计利息。

十、违约责任

10.1违约方案本合同约定的形式承担违约责任，合同没有约定的，案合同法及相关法规执行。

10.2因违约方违约造成对方损失的，违约方承担违约责任后仍不足以弥补对方损失的，还应承担赔偿责任。

十一、安全生产和文明施工

认真执行国家及当地有关建筑施工安全生产条例和规定及建设单位的有关管理要求，并做好安全管理工作，杜绝重大安全事故的发生，同时做好社会综合治理工作。

十二、争议的解决

本合同在履行过程中发生的争议，双方当事人协商解决，也可由当地建设行政主管部门调解，调解不成时，双方当事人同意由原告所在地人民法院解决，但诉讼期间不得中断施工。

十三、其他

乙方应按国家有关规定及时支付民工工资，如乙方承建的该工程项目在施工过程中出现拖欠民工工资等而被政府处理，甲方有权直接从工程款中支付民工工资。本合同一式_______份，甲乙双方各执_______份。双方签字盖章后生效。

甲方：______________________

乙方：______________________

代表人：___________________

代表人：_____________________

日期：______年_____月_____日

工程项目合同书文本（篇2）

发包方：______________（以下简称甲方）

承包方：______________（以下简称乙方）

根据《中华人民共和国合同法》和有关法律、法规的规定，甲、乙双方经友好协商，本着平等自愿、互惠互利的原则，就乙方为甲方投资建设厂房事宜达成如下协议：

一、甲方提供土地一宗，由乙方投资为甲方建设厂房及厂房内外地面、供排水等配套设施（以下简称建筑工程）。

二、该土地位于______________，四至为：东至______________，南至______________，西至______________，北至______________，使用年限为_______年。甲方对该土地享有所有权和使用权。

三、甲方保证该建筑工程符合某市土地利用总体规划、年度建设用地计划和城乡规划、建设项目开发年度计划等要求。如需办理相关手续或需经有关主管机关批准，甲方保证手续齐全并获得批准。

四、甲方对建成后的建筑工程享有所有权。

五、该建筑工程设计由甲方负责，乙方按照甲方的设计和要求组织某某建筑公司施工建设，施工中的安全责任由乙方负责，甲方全程对施工进度及工程质量进行监督。

六、乙方应当按照该合同约定的土地用途、施工期限、设计和质量标准，组织某某建筑公司进行建设。但是，因不可抗力或者政府、政府有关部门的行为或者动工开发必需的前期工作造成工期迟延的除外。

七、该建筑工程的质量标准应符合甲方的设计图纸要求。

八、该建筑工程应在本合同生效后_______天内动工，_______天内完成竣工验收工作。如到期未进行验收，视为工程合格，甲方从验收期满之日起按本合同第九条向乙方支付投资回报和实际建设成本。如该建筑工程因质量问题验收不合格，乙方应负责无偿维修，直到验收合格为止。

九、甲方按以下方式支付乙方投资回报和实际建设成本：

（一）、该建筑工程竣工验收合格后30日内，甲方以不低于实际建设成本的_______%支付乙方投资回报。

（二）、该建筑工程竣工验收合格后，甲方每年支付乙方_______%的实际建设成本，每年的_______月_______日前一次性全额支付，余款按年_______%由甲方向乙方另行支付投资回报，每年的_______月_______日前一次性全额支付，所有款项在_______月_______日前付清。

十、该建筑工程因建设引起的质量问题由乙方负责，甲方承担该建筑工程的日常维修维护。因建设质量问题造成甲方或第三方损失，乙方应负责赔偿。

十一、该建筑工程验收合格后，因任何一方擅自改变工程主体结构，因此造成的损失由改变方承担全部责任。

十二、甲方负责为乙方厂房建设提供良好的外部环境，积极帮助协调乙方在建设过程中遇到的各种问题。在建设过程中，非因乙方自身原因造成工程延期、工程取消、工程遭到损坏、工程被拆迁、合同不能履行等均由甲方负责，因此给乙方造成的损失甲方应承担全部赔偿责任。

十三、工程竣工验收合格后，如工程被闲置、被破坏、被拆迁，甲方仍应按本合同第九条向乙方支付投资回报和实际建设成本。

十四、如一方违反合同约定，违约方应按照实际建设成本的_______%向守约方支付违约金，违约金的支付不影响合同其他条款的效力和履行。

十五、本合同所称的实际建设成本是指甲乙双方共同委托的某市以外的有资质的中介机构对该工程造价审计后确定的价格和审计费的总和。审计应在该工程竣工验收合格后30日内进行，审计费用由乙方承担。

十六、本合同的签订地在______________，凡因本合同引起的`或与本合同有关的任何争议，双方应友好协商解决，协商不成，根据《______________省高级人民法院关于各级法院受理第一审民商事案件级别管辖标准的规定》，由______________人民法院或______________中级人民法院管辖。

该合同一式两份，由甲乙双方各执一份，经双方签盖章后生效。

甲方（公章）：________________乙方（公章）：________________

__________年________月_______日__________年________月_______日

工程项目合同书文本（篇3）

建设单位： (简称甲方)

施工单位： (简称乙方)

按照《中华人民共和国经济合同法》和《建筑安装工程承包合同条例》的原则，结合本工程具体情况，双方达成如下协议。

第一条工程概况

1、 工程名称：泉州市商贸学校运动场及三期围墙工程

2、 工程地点：泉州市商贸学校

3、 工程内容：泉州市商贸学校运动场及三期围墙工程。

4、 承包范围：根据甲方提供的设计文件(包括设计图纸、会议纪要及更改通知等)的建筑安装工程。

第二条承包形式与工程造价

1、本工程的承包形式：包工包料。

2、工程造价：

⑴、泉州市商贸学校运动场工程计人民币

⑵、泉州市商贸学校三期围墙工程计人民币

⑶、以上两项工程合计人民币

第三条工程结算和付款方法

1、工程增加项目结算形式： 根据甲方提供更改通知、甲方签证等设计文件进行按实结算，材料按20__年6月份信息价调整，费率及劳保按有关规定计取。

2、付款方式：三期围墙工程项目按当月完成的工程量的90%拔付工程进度款，工程竣工后付至总计的95%，工程竣工验收合格后半个月内付清全部款项;运动场工程项目待竣工验收合格后半个月内付清全部款项。

3、资金开户银行：

甲方开户银行： 帐号：

乙方开户银行： 帐号：

第四条工程施工期限及竣工验收。

1、三期围墙工程项目总工期为 45 天，于二○○二年 月 日开工至二○○二年 月 日竣工;运动场工程项目总工期为60 天，于二○○二年 月 日开工至二○○二年 月 日竣工。若由于不可抗拒力或雨天及甲方原因造成的工期延误，经甲方现场代表签证后顺延。

2、工程开工前，甲方应组织设计单位、施工单位和有关部门进行图纸会审，乙方应提供本工程的负责人及现场施工员名单。

3、工程竣工后，乙方应提前五天通知甲方，甲方应在五天内组织有关人员进行验收。

4、乙方应切实做好各项施工的安全措施，确保工程施工安全，接受甲方的安全检查和监督。在施工中如属乙方原因造成的安全 事故均由乙方负责。

第五条工程质量

1、在施工中乙方必须严格按设计施工图纸及说明进行施工，严格执行国家颁发的施工验收规范、质量评定标准，根据双方协定工程质量评定等级达到(合格)。乙方必须切实建立有效的工程保证机构和采取有效的保证质量措施。

2、乙方施工时定期进行质量检查，精心施工严把质量关，工程中不得使用不符合质量要求的产品材料，否则应返工，费用及工期延误由乙方负责。

第六条甲、乙双方分工协作

1、甲方应负责：

(1)甲方派 为住工地代表，依照施工图纸和施工验收规范对施工质量、配合乙方进行检查或抽检，对不合格的项目或未按图纸施工的项目，有权拒绝验收签证。

(2)甲方负责设计单位解决在施工中出现的图纸中存在的问题。

(3)施工前应做施工现场的三平一通，提供设计标高。

(4)组织有关单位进行图纸会审，及时办好纪要，按规定提供乙方设计图纸四份。

(5)对工程进度、工程质量进行监督、隐蔽工程验收签证。

(6)及时审定工程进度，按时拔付工程款，确保工程进度。

2、乙方应负责：

(1)乙方派 为本工程的负责人。

(2)组织工地进行质量检查评定，负责技术签证，按时向甲方报送每月质量检查评定表。

(3)确保施工有计划进行。

(4)确保工程进度按签订工期内完成，每月底应将下月施工进度计划表报送甲方。

(5)认真做好隐蔽工程，在隐蔽前，施工单位应具备原材料的产品出厂合格证及检验合格证。隐蔽工程在隐蔽前一天，乙方应通知甲方及质检部门进行检查，必须签证后方可隐蔽，乙方不得私自隐蔽。若甲方接到通知后二天之内未到现场检验，乙方可自行复检，并做好记录，方可隐蔽，并及时办理补签证手续。

第七条其他事项

第八条本合同一式2份，甲方1份，乙方1份，经双方法人代表签章后生效，至竣工交付使用款项结清后失效。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

工程项目合同书文本（篇4）

甲方(委托人): 合同编号：

乙方(施工方): 签订日期：

一、装饰施工地点：

二、根据国家有关法律规定，明确双方的权利义务，特签定以下协议，以便共同遵守。

三、工程概况：

1、工程总价：

2、装修内容：

四、关于工程付款方式的约定：

1、自本合同双方签字生效后，甲方应付给乙方工程预付款人民币(60%)即人民币 元整，工程施工到油漆工进场时，甲方付乙方工程总造价人民币即 _元整。质量保修一年。

2、本合同生效后，甲方按以上付款约定支付乙方工程款，如果因甲方拖延付款时间造成停工及工期延误，一切后果由甲方负责。

3、乙方工程结束后、甲方如在2日内不验收、乙方自行验收、甲方应以承认。

五、工程施工变更：

1、施工中如因甲方原因要求重新返工的或因甲方更改施工内容而延误工期的，均需要签订由甲方需承担变更产生的施工人工费用协议。如因乙方原因造成返工的，由乙方承担责任，工期不变。

2、凡私自与工人商定更改施工内容引起的一切后果，由甲方负责，给乙方造成的损失甲方还应赔偿。

3、因不可抗拒因素造成的施工延误，甲乙双方协商解决。

4、施工途中、甲方要求工程增加部分，必须按照预算要求，先付款后，乙方再施工。

六、违约责任：

1、合同生效后，在合同履行期间，擅自解除合同按合同总金额的10%作为违约金付给对方。因擅自解除合同使对方造成实际损失超过违约金的，应进行补偿。

2、甲方未按合同的约定付款，每逾期一天，按逾期款付款的10%支付违约金。乙方未按合同的约定期限完工，每逾期一天，按工程总价款的10%支付违约金。

3、甲方未办理任何手续，需要乙方拆改原有建筑手续结构及设备管线，乙方有权拒绝施工。

七、合同的终止：

1、本合同解除或本合同履行完毕，本合同即自行终止。

八、合同的生效：

1、合同和合同附件由双方签字或盖章后生效。

2、补充合同与本合同有同等的法律效力。

3、本合同(包括合同附件、补充合同)一式三份，甲方持二份，乙方持一份。

九、解决合同纠纷方式：

本合同履行期间，双方发生争议，双方协商解决，协商不成时，双方同意由仲裁委员会进行了仲裁，若未达成，仲裁协议交当地法院裁决。

甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

工程项目合同书文本（篇5）

甲方： __X公司

乙方： __X公司

经甲乙双方共同协商，就__X公司职工住宅小区配电房安装工程达成如下协议，为了明确甲、乙双方各自的权利、责任义务，根据《中华人民共和国经济合同法》和《建设安装工程承包合同条例》及有关规定，经甲、乙双方协商，达成以下条款，以资共同遵守。

一、工程名称：__X公司职工住宅小区配电房安装工程

二、工程地点：____X

三、工程范围：__X公司职工住宅小区配电房安装工程施工设计图所有工程范围。

四、工程价款及工程结算：

乙方的报价是根据甲方提供的工程量清单和部分设计图纸进行的报价，合同总价为人民币：__ 。工程结算以施工图工程量为基础，根据最终完成的工程量及单价进行结算。

五、工程工期：

根据甲乙双方商定，乙方在X年X 月 X日开始施工，X

年X 月X 日前完成配电房所有机、电（含接地网）设备安装及调试工作。在乙方安装过程中，如遇不可抗拒自然因素，工期顺延。如非乙方原因造成工期延误，则相应责任方按照每月X元人民币为标准赔偿乙方人员误工费。

六、付款方式：

（1）工程预付款：

在本合同签订后X天内，甲方按合同总价的X%支付工程预付款，便于乙方组织生产、生活设施及人员进场。

（2）工程进度款：

按进度实际完成工程量（甲方派出现场人员验收合格）和合同单价支付工程款，并按照比例扣去工程预付款，留足X%的保修金后支付。保留金在工程竣工验收未发现质量事故并通过相关部门验收后甲方一次性结算付清给乙方。

七、双方责任：

甲方：

1、提供技术资料一套（或现场口头交待乙方），并组织乙方进行施工现场及技术交底。

2、甲方提供乙方在施工现场的施工用电（有需要时）。 乙方：

1、严格按设计施工图纸及有关电力安装规程、规范及甲乙双方签订的技术协议进行施工，不得随意更改设计，若出现责任事故其责任及经济损失一切由乙方负责。

2、乙方在施工期间，做好安全生产、文明施工，尊重单位驻派人员，并处理好与各施工单位的关系。

4、乙方不得将工程分包或转包给其他单位施工。

八、质量验收：

1、乙方在配电房机、电（接地网）设备的安装过程中，严格按照设计图纸要求和有关规范、标准进行施工，确保工程质量达到设计图纸和标准要求。

2、设备安装单元质量检查、验收的签证单，作为工程款结算支付的依据。

3、由乙方自行采购的设备材料，必须保证质量可靠、进货渠道正常，配置合理,主要零部件必须提供生产及相关厂家的合格证及相关资料并备案。坚决杜绝使用不合格的材料。

4、全部工程完工后保证相关部门验收一次通过并出具其盖有公章的验收合格证明；否则由此耽误的工期损失由乙方赔偿给甲方。

九、安全管理：

1、乙方必须认真贯彻国家的有关安全生产法规，牢固树立安全生产，责任重于泰山的高度责任感，建立完善的安全管理机构，严格执行安全技术操作规程，加强安全管理工作，强化安全技术措施的实施，并接受甲方和有关安检部门的监督和检查。

2、加强施工现场对特殊工种人员的安全管理工作，坚持持证上岗；以提高全体施工人员的安全意识，保证施工现场安全。

3、设置必要的安全设施和配备防护用品，对于危险地段，设置必要的警示标志、安全哨和防护设施。

4、乙方必须重视施工现场的文明生产和消防防火工作，杜绝发生安全责任事故。如果施工中发生因乙方原因的人员伤害、机械设备损坏及材料损失，所发生的一切费用由乙方自行

负责，甲方不给予经济补偿。由于乙方的原因造成对第三者的伤害和其他损失，均由乙方负责赔偿，甲方不承担任何责任。

十、违约、仲裁：

1、甲、乙各方不得无正当理由（除不可抗拒因素外）拒不履行合同。如一方违约，对方有权按《经济合同法》和《建设安装工程承包合同条例》追究其经济责任，违约方必须赔偿对方经济损失。违约金按工程承包总价5%进行处罚。

2、甲、乙双方在执行合同过程中发生纠纷时，双方友好协商解决，当不能协商时，可在甲方当地，按法律有关程序执行，其发生的费用由违约方承担。

十一、其他：

1、下列文件均作为本合同的组成部分，具有同等的法律效力。

1）设备安装工程单元质量评定表、记录表。

2）设计变更通知等技术文件。

2、乙方必须对现场的施工人员进行人身保险，保险费由乙方自行承担。

工程项目合同书文本（篇6）

根据《中华人民共和国合同法》和有关法律、法规的规定，甲、乙双方经友好协商，本着平等自愿、互惠互利的原则，就乙方为甲方投资建设厂房事宜达成如下协议：

一、甲方提供土地一宗，由乙方投资为甲方建设厂房及厂房内外地面、供排水等配套设施（以下简称建筑工程）。

二、该土地位于 ，四至为：东至 ，南至 ，西至 ，北至 ，使用年限为50年。甲方对该土地享有所有权和使用权。

三、甲方保证该建筑工程符合某市土地利用总体规划、年度建设用地计划和城乡规划、建设项目开发年度计划等要求。如需办理相关手续或需经有关主管机关批准，甲方保证手续齐全并获得批准。

四、甲方对建成后的建筑工程享有所有权。

五、该建筑工程设计由甲方负责，乙方按照甲方的设计和要求组织某某建筑公司施工建设，施工中的安全责任由乙方负责，甲方全程对施工进度及工程质量进行监督。

六、乙方应当按照该合同约定的土地用途、施工期限、设计和质量标准，组织某某建筑公司进行建设。但是，因不可抗力或者政府、政府有关部门的行为或者动工开发必需的前期工作造成工期迟延的除外。

七、该建筑工程的质量标准应符合甲方的设计图纸要求。

八、该建筑工程应在本合同生效后10天内动工，180天内完成竣工验收工作。如到期未进行验收，视为工程合格，甲方从验收期满之日起按本合同第九条向乙方支付投资回报和实际建设成本。如该建筑工程因质量问题验收不合格，乙方应负责无偿维修，直到验收合格为止。

九、甲方按以下方式支付乙方投资回报和实际建设成本：

（一）、该建筑工程竣工验收合格后30日内，甲方以不低于实际建设成本的15%支付乙方投资回报。

（二）、该建筑工程竣工验收合格后，甲方每年支付乙方20%的实际建设成本，每年的12月30日前一次性全额支付，余款按年15%由甲方向乙方另行支付投资回报，每年的12月30日前一次性全额支付，所有款项在20__年12月30日前付清。

十、该建筑工程因建设引起的质量问题由乙方负责，甲方承担该建筑工程的日常维修维护。因建设质量问题造成甲方或第三方损失，乙方应负责赔偿。

十一、该建筑工程验收合格后，因任何一方擅自改变工程主体结构，因此造成的损失由改变方承担全部责任。

十二、甲方负责为乙方厂房建设提供良好的外部环境，积极帮助协调乙方在建设过程中遇到的各种问题。在建设过程中，非因乙方自身原因造成工程延期、工程取消、工程遭到损坏、工程被拆迁、合同不能履行等均由甲方负责，因此给乙方造成的损失甲方应承担全部赔偿责任。

十三、工程竣工验收合格后，如工程被闲置、被破坏、被拆迁，甲方仍应按本合同第九条向乙方支付投资回报和实际建设成本。

十四、如一方违反合同约定，违约方应按照实际建设成本的 20%向守约方支付违约金，违约金的支付不影响合同其他条款的效力和履行。

十五、本合同所称的实际建设成本是指甲乙双方共同委托的某市以外的有资质的中介机构对该工程造价审计后确定的价格和审计费的总和。审计应在该工程竣工验收合格后30日内进行，审计费用由乙方承担。

十六、本合同的签订地在济宁市市中区，凡因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应友好协商解决，协商不成，根据《山东省高级人民法院关于各级法院受理第一审民商事案件级别管辖标准的规定》，由济宁市中区人民法院或济宁市中级人民法院管辖。

该合同一式两份，由甲乙双方各执一份，经双方签字盖章后生效。

甲方：某市开发区管委会（盖章，法人签字）

乙方：某公司（盖章，法人签字）

工程项目合同书文本（篇7）

甲方：_______________________

乙方：_______________________

根据《中华人民共和国合同法》，《建设工程质量管理条例》并结合本工程的具体情况，经双方协商达成如下协议，以便双方共同遵守履行。

第一条 工程名称 ______________基地房屋建设。

第二条 工程地点 _________省_____________县。

第三条 工程量 按实际工程结束后计算。

第四条 承包双方 施工方包工包料，单价：______元每平方米。本单位在合同执行过程中不做任何调整，单价综合包括了完成本工程量人工、材料（运费、周转、加工），小型机具，安全文明施工等各项费用。

第五条 付款方法 待工程竣工验收合格后，甲方在六个月内分期（竣工后首付20%，后续在六个月之内）付清工程款；如竣工验收不合格，达不到甲方验收标准，不予以结算，并不对乙方支付任何费用。

第六条 质量标准及保修： 按国家有关条例、规范施工。因人为和自然不可抗拒的外界因素造成的破坏，不在质保范围内。保修期________年。

第七条 在保修期内，活动房出现质量问题，直甲方通知乙方起____日内到达现场并修缮完毕。 如乙方未按照甲方通知时间内修理，影响甲方使用及安全的，甲方有权租用其他劳务队伍对活动房出现的质量问题进行修缮，期间所发生的劳务用工、材料等费用均由乙方承担，并在乙方交纳的质保金中扣留。

第八条 主要内容： 屋面、墙面板制作安装，连接槽、铝合金窗、防盗门的制作安装缆风绳的安装等。

第九条 具体要求：

第十条 甲方责任： 负责乙方施工中的水、电、路三通。因甲方变动施工地点，给乙方带来的损失，均由甲方承担。

第十一条 乙方责任： 确保工程质量和施工安全，严格按照《彩钢房》相关施工规范施工，并承担一切施工中的安全责任。

第十二条 本协议在执行过程中如有争议，双方本着友好的原则协商解决： _______________________________________________________________________________。

第十三条 本合同一式两份，甲乙双方各持一份，待双方签字盖章后生效。

甲方：_______________ ________年____月____日

乙方：__________________ ________年____月____日