工伤赔偿协议

工伤赔偿协议要怎么写，才更标准规范？根据多年的文秘写作经验，参考优秀的工伤赔偿协议样本能让你事半功倍，下面分享【工伤赔偿协议(精选10篇)】，供你选择借鉴。

工伤赔偿协议篇1

甲方：______________

乙方：______________

鉴于甲方于_______年_______月_______日在_______工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及_______地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认，乙方于_______年_______月_______日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥_______元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥_______元。

2、在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币_______元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

二、付款期限

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付人民币_______年_______月_______日前付人民币余款人民币于_______年_______月_______日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：._____________________。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

六、本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

七、违约责任

1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天_______元)、公证费、律师费。

八、以上条款双方均自愿遵守。

九、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式贰份，双方各执壹份。

甲方签字：__________乙方签字：__________

日期：______________日期：______________

工伤赔偿协议篇2

兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工_____(□男□女，出生_____年_____月_____日：_____，身份证号码：_____，户籍地址：__________，籍贯：_____。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。

_____年__月__日__分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

_____年__月__日，_____劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，____年_____月_____日经_____市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为劳动功能障碍(伤残)_____级。并于_____年_____月_____日送达《_____市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系。双方现依法就乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。

第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元(_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____(_____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。

第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。

第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。

用人单位(甲方)：_______________

代表：(签字)___________________签署日期：_____年_____月_____日

劳动者(乙方)：(签字)___________签署日期：_____年_____月_____日

工伤赔偿协议篇3

甲方：___________________________________

乙方：___________________________________

鉴于甲方于____________年____________月____________日在____________工地由于违反安全操作规程导致受伤一事，依照国家有关法律及____________地方法规等有关规定，双方对相关的法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解。为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是的精神，平等协商、互谅互让，依据《工伤保险条例》，达成协议如下：

(一)赔偿金额

1.甲、乙双方一致确认，乙方于____________年____________月____________日前已支付甲方两次住院医药费共计人民币￥____________元，乙方还已支付甲方停职留薪期工资、经济补偿金、伤残就业补助金等部分赔偿款￥__________元。

2.在本协议第一条确认金额的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方各项赔偿金(包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、伙食补助、医疗费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、后续医药费、医疗器具费等相关费用)共计人民币____________元整。甲方自愿放弃其他请求，双方从此无涉。

(二)付款期限

本协议第一条第2项确认的款项，在本协议签定之日即付____________年____________月____________日前付人民币____________元，余款人民币____________元于____________年____________月____________日前付清。乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项，甲方的银行账户为：________________________。

(三)甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

(四)自协议签订之日起，乙方自愿放弃赔偿差额权利。

(五)甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。

(六)本协议签订后双方再无任何纠葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何责任。甲方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有的仲裁、诉讼的权利。

(七)违约责任

1.乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的____________倍支付利息。

2.因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天____________元)、公证费、律师费。

(八)以上条款双方均自愿遵守。

(九)本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式____________份，双方各执____________份。

甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_______________________________

联系电话：______________________________联系电话：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

工伤赔偿协议篇4

甲方(用人单位):___________________________________

乙方(劳动者):_____________________________________

鉴于：

乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于______________在______________工地发生工伤事故。

甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：

第一条

本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《______________市工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

第二条

乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经______________医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币______________元。

第三条

双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币______________元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。

第四条

各方的身份情况及保证情况

(一)甲方向各方陈述和保证如下：

1、其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

2、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

3、本协议自签定之日起对其机构形成约束力。

(二)乙方向各方陈述和保证如下：

1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议;

2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

第五条保密协议

一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

第六条其他

(一)本协议一式______________份，甲、乙双方各执______________份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

(二)甲乙双方约定的其他内容：____________________________。

甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_______________________________

联系电话：______________________________联系电话：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

工伤赔偿协议篇5

甲方：________________身份证号：______________

乙方：________________

公司名：______________住所地为______路______号，法定代表人：_______

甲方于_______年_______月_______日在公司工作期间，由于甲方严重违规操作造成_____________________。鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清楚的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚实守信的精神，平等协商，依据有关法律规定，达成协议如下：

一、赔偿金额

1、甲、乙双方一致确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费_______元、看望费_______元、人情费_______元、工资_______元。

2、乙方为甲方在平安保险办理了意外伤害险，甲方在受伤后，在通化伤残鉴定中心鉴定伤残级别未鉴定上等级，共花费鉴定费_______元，拍片费_______元，并由乙方支付。

3、在本协议第一条第1、2项(共计：_______元)确认各项费用的基础上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方下列各项赔偿金：一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、后续医疗费，共计人民币_______元整(大写：_______整)

二、付款期限

在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

三、甲、乙双方一致同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

六、因为自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满_______个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

1、要求乙方为其办理社会保险的权利;

2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主张任何权利，乙方也不再承担任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的一切仲裁、诉讼等权利。

八、签订此协议劳动关系解除后，如甲方自愿回到乙方工作，双方可再签订劳动合同，重新确定劳动关系。

九、违约责任

因甲方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。

十、以上条款，甲、乙双方自愿遵守、履行。

十一、本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效，本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。

甲方：_____________________

_______年_______月_______日

乙方：_____________________

_______年_______月_______日

工伤赔偿协议篇6

甲方：___________________身份证号码：___________________

委托代理人：___________________

乙方：___________________系受害人之___________________身份证号码：___________________

丙方：___________________身份证号码：___________________

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理 死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：___________________

于_____________年_____________月_____________日意外受伤，经抢救无效死亡。 于_____________年_____________月_____________日生，供养亲属情况：

父亲：_____________年龄_____________ 职业_____________住址_____________

母亲：　　_____________年龄　 _____________ 职业_____________　 住址_____________

妻子：_____________年龄　 _____________ 职业_____________　 住址_____________

子女：_____________年龄　 _____________ 职业_____________　 住址_____________

子女：_____________年龄　 _____________ 职业_____________　 住址_____________

为妥善处理 死亡的善后事宜，依据有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、丧葬事宜

甲、乙双方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需救治费用由甲方支付，所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由甲方支付。)

二、赔偿金额：

甲方向乙方之(所有亲属姓名)支付赔偿金贰拾贰萬圆整。除承担上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何费用。

三、付款期限

双方签字盖章后，甲方一次性支付乙方现金贰拾贰萬圆整

四、违约责任：

1、甲方迟延付款的，乙方有权要求甲方一次性支付余款，并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。

2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。

五、见证条款：

丙方见证双方全面实际地履行赔偿协议

六、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

八、本协议一式三份，甲乙丙双方各执一份。

甲方：(盖印) 乙方： 丙方：

委托代理人：

__________年_______月________日

工伤赔偿协议篇7

甲方：————有限公司(用工企业名称)

法定代表人：—————— 委托代理人：——————

乙方：———— 系受害人——————之————(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理——————死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：——————

甲方单位职工————，因工作原因于————年——月——日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。————于————年——月——日生，供养亲属情况：

父亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

母亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

妻子：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址

为妥善处理————死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方赔偿乙方丧葬补助金————元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金————元;

三、甲方一次性赔偿死亡补助金————元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方————元。

上述一、二、三、四项合计人民币————元;

四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

甲方：(盖印)

委托代理人：

乙方：

——年——月——日

工伤赔偿协议篇8

甲方： 乙方：

委托代表人 ： 身份证号码： 公司地址： 家庭住址：

兹有用人单位 (以下简称甲方)与其单位员工(性别： ，身份证号码： ，以下简称乙方)从 年月 日发生劳动合同关系，在 年 月 日，乙方在工作期间发生工伤事故，使其 受到伤害，事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。

基于乙方工伤医疗期届满后，乙方提出赔付要求。为此，甲方也尊重其意愿，同意赔付要求。本着公平合理、协商一致、互谅互利的原则，就乙方同甲方赔付一事，依据《工伤保险条例》依据参照中华人民共和国国务院令第586号文件《工伤保险条例》(20__年1月1日起施行)，第五章：工伤保险待遇，第三十七条：职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：十级伤残为7个月的本人工资;一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的具体标准参照安徽省政府169号令文件给予一次性工伤医疗补助金为合肥区域平均工资4个月，一次性伤残就业补助金为合肥区域平局工资5个月，共计9个月合肥区域平均工资，合肥区域职工月度平均工资标准：3207元/月(该标准数据由社保局提供)。共计须赔付其：本人工资7个月+合肥平均工资9个月，共计须赔付：1500元/月_7个月=10500元(一次性伤残补助金)3207元/月_9个月=28863元(一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金)三项合计：39363元。经双方协商，达成以下协议内容：

一、甲方于 年月 日一次性支付给乙方赔付内容如下：(一次性伤

残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金总计三项费用共计人民币元，大写金额为： ;

二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立即终止;

三、乙方领取上述各项费用后，后续引起其他身体异常与甲方无关，乙方自愿放弃赔偿差额权利;

四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利;

五、乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利;

六、本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利，双方之间无其他纠葛;

七.本协议一式两份，自双方签章之日起生效。

甲方(公章)： 乙方签字(签字/手印)：

年 月 日 年 月 日

工伤赔偿协议篇9

甲方(单位):___________________________________

乙方(工人):___________________________________

乙方于____________年____________月____________日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:

1.自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计____________元(大写:人民币________________________元整),在本协议签订之前已由甲方全部付清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2.经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),合计人民币____________元(大写:________________________)。

3.本协议签订后____________日内,甲方向乙方支付人民币____________元(大写:________________________),余款人民币____________元(大写:________________________)于____________付清。

4.乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行承担。

5.甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6.若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的____________‰作为滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的____________%。

7.乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的____________%的违约金。

8.本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实意思的表示,并且公平、合理。

9.本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10.本协议一式____________份,甲乙双方各执____________份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11.本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方(签章)：____________________________乙方(签章)：_______________________________

联系电话：______________________________联系电话：________________________________

________________年__________月__________日________________年__________月__________日

工伤赔偿协议篇10

甲方(单位)：____X有限公司，地址：

法定代表人：

乙方(工人)：__，男，__岁，住成都市__X，身份证号：

乙方于年月日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元(大写：人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币元(大写：)。

3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元(大写：)，余款人民币元(大写：)于付清。

4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。

7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。

9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

甲方签章：乙方签字：

时间：时间：

见证人：

附:乙方身份证复印件