交通事故起诉状参考

交通事故起诉状是什么？在交通事故起诉状的事实和理由部分一般要陈述交通事故的情况，并写明诉讼请求的依据。以下是小编为大家带来的交通事故起诉状参考10篇，欢迎参阅呀！

交通事故起诉状参考（精选篇1）

原告：刘________，女，汉族，________年________月________日出生，身份证号码：________

住所地：________区________路________弄________号________室

被告一：龚________，男，汉族，________年________月________日出生，身份证号码：________

住所地：________区________路________弄________号________室

联系电话：________

被告二：________有限公司

住所地：________县________路________弄________号________室

法定代表人：________

被告三：________保险股份有限公司上海分公司

住所地：________区________路________号

法定代表人：________

诉讼请求：

一、请求判令三被告赔偿原告各项费用合计人民币25499.7元[具体包括：医疗费1181.2元，残疾辅助器具费358元，交通费509元，直接财产损失赔偿费150元，鉴定费801.5元，误工费16500元，营养费1200元，护理费1800元，律师费3000元]。

二、请求判令三被告承担本案的诉讼费用。

事实和理由：

________年10月31日下午15时05分许，原告驾驶电动自行车沿沪南路由南向北正常行驶，行至沪南路与龙阳路交口时，被告一龚________

驾驶车牌号为沪________别克轿车从龙阳路自西向南突然右拐，撞上原告及电动自行车，致使原告受伤，电动自行车受损。报警后，上海市_局________分局交通_支队就该事故依法作出《道路交通事故认定书》，认定被告承担全部责任，原告不承担任何责任。

事后，原告被送往上海________医学院附属________医院进行数次医治，共产生医疗费1181.2元，残疾辅助器具费358元，交通费509元。其外，原告的电动自行车受损，用去修理费150元。

之后，上海市_局________分局交警支队委托上海市________医院司法鉴定所对原告因交通事故受伤后的治疗休息期、营养期、护理期进行鉴定，用去鉴定费801.5元，鉴定单位出具司法鉴定意见书[沪________

“三期”鉴字第________号]，鉴定意见为：伤者刘________(原告)因车祸致腰部过伸伤伴腰部软组织损伤，酌情给予治疗休息期150日，营养期30日，护理期30日。故被告理应赔偿原告误工费16500元(具体算法如下：3300____5≈16500元)，营养费1200元(具体算法如下：40____30=1200元)，护理费1800元。

经查，被告一所驾轿车为被告二所有，该车已向被告三________保险股份有限公司上海分公司投保交强险，(保险单号为：________

)，在保险期限内，故，三被告应对本次交通事故承担连带赔偿责任。

就上述赔偿事宜，原告曾多次向三被告要求协商解决，但三被告都不予理睬，原告不得不委托律师依法通过诉讼解决，故被告应承担原告已支付的律师费3000元。

综上所述，因被告一罔顾法律规定，高速行驶，致使原告的.生命、财产遭受损失，三被告理应依据相关法律规定对原告承担连带赔偿责任，现原告依法起诉，请求贵院依法作出判决，以维护原告的合法权益。

此致

上海市________区人民法院

具状人：刘________

________年________月________日

交通事故起诉状参考（精选篇2）

原告：_______，_______，汉族，_______年月日出生，身份证号：______________，住_____________________，联系方式：______________。

被告一：_______，_______，汉族，_______年月日出生，身份证号：______________，住_____________________，联系方式：______________。

被告二：_______，_______，汉族，_______年月日出生，身份证号：______________，住_____________________，联系方式：______________。

被告三：_______，_______，汉族，_______年月日出生，身份证号：______________，住_____________________，联系方式：______________。

诉讼请求：

1、请求判令被告一立即赔偿给原告后期治疗费、误工费、护理费、营养费、住院伙食补助费、鉴定费、精神损害抚慰金共计______________元。

2、请求判令被告二对上述赔偿义务承担连带责任。

3、请求判令被告三在保险赔付范围内承担赔偿责任。

4、请求判令三被告承担本案的全部诉讼费用。

事实及理由：

_______年_______月_______日，原告驾驶自行车至_____________________，被被告一的员工被告二驾驶的车牌号为_____________________的出租车撞伤。经_____________________交通大队认定，被告二负事故全部责任。原告于事故当日被送入_____________________医院就医，于______________年_______月_______日出院，被诊断为急性颅脑损伤、胸部闭合性损伤、左耳外伤以及多发软组织损伤。_____________________司法鉴定中心于_______年_______月_______日出具了《司法鉴定意见书》，鉴定原告不构成伤残等级，后续医疗费_______元，误工_______日，护理_______日。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第九条规定：“雇员在从事雇佣活动中致人损害的，雇主应当承担赔偿责任；雇员因故意或者重大过失致人损害的，应当与雇主承担连带赔偿责任。”在本案中，被告二为被告一的`员工，因其在从事出租车业务中致使原告受伤，故损害后果应由被告一承担。同时，因为被告二不按规定让行的违反交通法规的行为造成本案事故的发生，有重大过错，应当与被告一承担连带赔偿责任。被告一在被告三处为涉案的______________出租车投了保单号为____________________________的商业保险，因此被告三应在保险赔付范围内承担赔偿责任。

事故发生后，被告一为原告支付了医疗费用，但拒绝支付其他费用。原告多次要三被告协商赔偿事宜，但均无法达成一致意见，双方因此成讼。

综上所述，根据法律相关规定，原告为维护自己的合法权益，特提起民事诉讼，敬请人民法院依法判决。

_____________________人民法院

具状人：_______

_______年_______月_______日

交通事故起诉状参考（精选篇3）

第一原告：张(系张之父)，男，汉族，生于1x年8月29日，家住渭南市临渭区某某花园。电话：

第二原告：郭(系张之母)，女，汉族，生于1x年3月6日，家住渭南市临渭区某某花园。

第三原告：白(系张之妻)，女，汉族，生于生于1x年10月30日，家住陕西省渭南市华县。电话：

第四原告：张(系张之子)，男，汉族，生于2x年9月14日，家住渭南市临渭区。

第一被告：，男，42岁，家住渭南市临渭区某某乡某某村东组。电话：

第二被告：中国大地财产保险股份有限公司渭南中心支公司。

法定代表人 ，系该公司总经理。

住所地渭南市解放路135号新华书店图书大厦6层。

第三被告：渭南某某汽车服务有限公司。

法定代表人：，系该公司经理

地 址：陕西省渭南市临渭区某某大厦某某号

案由：机动车交通事故责任纠纷

诉讼请求：

一 、请依法判令第二被告在交强险范围内赔偿四原告精神损害赔偿费10000元;丧葬费19521.5 元，死亡赔偿金80478.5元，车辆损失费2000元，共112000元：在商业险范围内赔偿四原告死亡赔偿金20__00元。以上共计312000元。

二 、请依法判令第一、第三被告赔偿四原告死亡赔偿84421.5元，被抚养人生活费222825.5，车辆损失40900元，车辆价格鉴定费1000元，共计：349147元。

三 、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

20__年10月21日19时10分，驾驶陕E____133小型客车沿渭清路由南向北行驶至某某路口与由北向南张驾驶的陕E____016小型轿车相撞，造成原告死亡，被告受伤，两车受损的交通事故。渭南市_局交通管理大队作出道路交通事故认定书即渭公交认字【20x】第号道路交通事故认定书。认定：负事故的全部责任，张无责任。

死者张，生于 x年 9月13 日，为某某局在岗职工，为城镇户口，死亡赔偿金应为：城镇居民死亡赔偿金：18245元× 20年= 364900元。

丧葬费：2x年度陕西省在岗职工年平均工资39043元÷12个月×6个月=19521.5 元

被扶养人生活费： 张有儿子张，生于20__年9月14日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年 ×(18-9)÷2=620__.5元。

张是张父亲，生于x年8月29日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年 ×15÷3=68915元。

郭是张母亲，生于x年3月6日，城镇居民被抚养人生活费赔偿金额=13783元/年 ×20÷3=91887元。

精神损害抚慰金10000元。死者因交通事故死亡，给各位原告造成了巨大的'精神损害和打击。只因目前中国国情和相关规定，所以仅酌情提出这一赔偿数额。

20__年11月6日，原告收到渭南市价格认证中心关于陕E____016的鉴定价格报告，鉴定该车事故损失价格为42900元。鉴定费为1000元。

综上所述，被告的行为显然构成对原告的侵权，被告应承担死亡赔偿金、丧葬费等费用，据此，为维护原告合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

临渭区人民法院

具状人：

二〇__年__月____日

交通事故起诉状参考（精选篇4）

原告：张三，男，汉族，19__年4月2日出生，住成都市武侯区路号，公民身份号码：12345678998765。

被告：四川华X公司，住所地：四川省。法定代表人：李四，总经理。

案由：机动车交通事故责任纠纷

诉讼请求：

1、判令被告赔偿原告因车辆受损替代交通工具租赁费用X元，并赔偿原告车辆贬值费用（以最终鉴定结论为准）；

2、本案全部诉讼费用由被告承担。

事实和理由：

原告是一家X公司的法定代表人，因工作需要于年月日购买全新奥迪A6L一辆，车牌号为川AX1234。

__年X月X日X时许，原告驾驶上述车辆在成都市金牛区附近路面上正常行驶，被告工作人员王二麻子驾驶该单位川AX大型客车在上述路段违规变道，将原告驾驶的车辆撞击、损毁，并造成正常骑行两轮摩托的第三人受伤。

事后，经成都市_局交警二分局第1233211号道路交通事故事故认定书认定：被告工作人员承担事故全部责任。

原告的车辆毁损严重，不得不拖到4S店维修，维修费共计万多元，该费用已由被告及其保险公司承担。

在此期间，原告为了工作方便，只得向租赁公司租用同款奥迪A6L车型一辆，共支付租赁费X元。

同时，4S店修复出来的车辆无论是安全性能、驾乘舒适度，还是再出手的交易价格都与原来不可同日而语，车辆价值贬损是显而易见的，而且是严重的，4S店的工作人员以及二手车市场的工作人员都估算贬损价值应该在万左右。

为此，原告多次试图和被告协商沟通，希望被告为此承担责任，无奈被告不愿意为此承担责任。

原告认为，自己买车是为了工作方便，因车辆受损严重无法使用时，需要支付费用找替代交通工具，不然，原告之前没必要买车，同时原告租用的替代交通工具与受损的车辆属同一型号，因此，为此支付的费用应该由被告承担。

同时，事故车辆出现价值贬损额并不是间接损失，而是直接损失，只不过是无形的损失罢了，因为，事故车辆价值贬损是客观存在的，这种损失不仅仅二手车交易中过程中才能体现，而且他的安全性能有所下降，驾乘舒适度大不如前，即使是所谓的换件、修复，4S店所用的材料配件也不是原厂的配件，4S店的`技术也不如生产厂家的技术过硬。奥拓的价值比不上奥迪的价值，并不是在交易中才能体现这个道理，在驾乘中照样能体现价值的差异，原告之所以愿花高价在购买新车，不愿意花低价到二手车市场去购买事故车，道理也在于此，因此，被告应该赔偿原告车辆的贬值损失

为此，为了维护自己的合法权利，现依法向你院提起诉讼。望依法判决！

此致

成都市X区人民法院

原告：

__年12月24日

交通事故起诉状参考（精选篇5）

原告：陈，女，汉族，19__年2月22日出生，__县人，住__县__镇。

被告：陈，男，汉族，19__年5月24日出生，__区人，住__区。

被告：张，男，汉族，19__年6月10日出生，__区人，住__区。

诉讼请求：

1、依法判令两被告连带赔偿原告的经济损失共计23825。5元，其中，医疗费7730元，继续治疗费5035。5元，住院伙食补助费720元、营养费720元，护理费4560元、误工费4560元、交通费500元。

2、本案诉讼费用由两被告承担。

事实与理由：

_5年__月__日11时25分许，原告乘坐被告张二轮摩托车前往公司上班，途经莆田市内荔城路与石室路交叉路口与被告驾驶的闽轻型普通货车发生碰撞，导致交通事故。2_年9月__日，城厢交警大队依法作出第号道路交通事故认定书，认定两被告负本事故同等责任，原告无责任。事故发生后，原告被送往莆田市第一医院治疗，共治疗24天，由于两被告不再支付医疗费。原告在病情好转的的情况下出院，医生建议休息叁个月，并门诊继续治疗。之后，原告多次与两被告协调本事故的赔偿事宜，两被告拒不答应。两被告的`行为给原告共造成经济损失23825。5元，其中医疗费7730元（16785—9050元），继续治疗费5035。5元（16785元÷3），住院伙食补助费720元（30元/天_24天），营养费720元（30元/天_24天），护理费4560元（114天_40），误工费4560元（114天_40），交通费500元。由于两被告拒不偿还原告的上述经济损失，为此，依据《民事诉讼法》第108条之规定，特向贵院提起诉讼，恳请依法判如所诉。

此致

人民法院

具状人：

年月日

交通事故起诉状参考（精选篇6）

原告：________________女，汉族，生于________________，________________有限公司职工。

住址：________________，电话：________________

被告：________________,男，汉族，________________。

住址：________________，电话：________________

被告：________________。

法定代表人：________________

住所：________________。

邮编：_______________电话：____________

诉讼请求：

一、判令被告向原告支付人身损害赔偿金________元(具体详见清单);

二、判令被告向原告支付精神损害赔偿费________元;

三、赔偿原告助动车损失费________元;

四、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

另外，由于事故原因，原告助动车损坏严重，至今仍在被告处。且由于被告未履行修缮和归还义务，现已造成助动车报废，使原告经济损失________元。

综上所述，原告认为：被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的.诉讼请求。

此致

________________区人民法院

具状人(签名)：_______________

________年________月________日

交通事故起诉状参考（精选篇7）

原告廖，男，19__年X月__日出生，郴州市苏仙区人，住郴州市苏仙区__村X栋X单元号。联系电话：。

被告何，男，19__年X月X日出生，郴州市北湖区人，住郴州市北湖区鲁塘镇__村6组，系湘L号肇事车辆驾驶员。联系电话：138。

被告何，男，郴州市北湖区人，住郴州市北湖区鲁塘镇__村5组，系湘L号肇事车辆车主。联系电话：186。

被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司，住所地：郴州市飞虹路18号。联系电话：。

法定代表人徐郴范，系该公司总经理。

案 由：道路交通事故人身损害赔偿纠纷

诉讼请求

一、判令被告何、何连带赔偿原告医疗费、住院伙食补助费、护理费、误工费、交通费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、法医鉴定费、辅助器具评估费、营养费、精神损害抚慰金、康复费等178804.77元。

二、被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司在交强险限额内赔偿原告120__0元。

三、本案诉讼费由被告何、何承担。

事实与理由

20__年7月8日15时许，被告何驾驶被告何所有的湘L号重型自卸货车沿S322线由东向西行驶，行驶至开发区工业路段时，与由南向北横路的原告(行人)廖相撞，造成原告受伤的'道路交通事故。事故发生后，原告被送往中国人民解放军第一九八医院住院治疗，后因伤情严重转至郴州市第一人民医院继续住院治疗。原告前后共住院68天，共花医疗费45497元，出院诊断为：1、右足毁损伤;2、全身多处软组织挫伤;3、头皮挫裂伤。经司法鉴定，原告的伤情构成陆级伤残。20__年7月19日，郴州市_局交通_支队二大队对该起事故依法作出郴公交认字(20__)第A084号道路交通事故认定书，认定被告何负事故的主要责任，原告负事故的次要责任。

被告何为其所有的湘L号货车在被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司处投保了交强险，保险限额为12.2万元，事故发生在该保险合同期限内。

根据《民法通则》、《道路安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定，被告何、何应对原告的各项损失(详见附后清单)承担损害赔偿责任，被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司在交强险赔偿限额内对原告承担赔偿责任。原告多次要求被告履行赔偿义务，但至今，被告仅支付医疗费45000元，余款拒不支付。为维护合法权益，原告特诉至法院，请求判如诉请。

此致

郴州市北湖区法院

具状人：

二0__年 月 日

赔偿清单

一、医疗费：45497元(其中被告何、何已向原告支付45000元)

二、住院伙食补助费：816元

计算式：12元/天×68天=816元

三、护理费：4911.86元

计算式：2167元/月÷30×68天=4911.86元

四、误工费：7078元

计算式：2167元/月÷30×(68天+30)=7078元

五、交通费：640元

六、疾赔偿金：150843.1元

计算式：15084.31元×20年×50%=150843.1元

七、残疾辅助器具费：162000元

计算式：

更换辅助器具费用：15000元/次×6次=90000元

维修费用：(15000元×15%)元/年×24年=54000元

训练期间的食宿费用：(30元/天+20元/天)×2人×30天×6次=18000元

以上三项合计：90000元+54000元+18000元=162000元

八、法医鉴定费：790元

九、辅助器具评估费：1500元

十、营养费：680元

计算式：10元/天×68元=680元

十一、精神损害抚慰金：25000元

以上一至十一项合计：399755.96元

被告中国人民财产保险股份有限公司郴州市分公司在交强险限额内赔付120__0元。

被告何、何应赔偿原告(399755.96元-120__0元)×80%=223804.77元。

被告何、何已向原告支付45000元，还应向原告支付178804.77元。

交通事故起诉状参考（精选篇8）

原告：______，性别：_____，____族，____年___月___日出生，住址：_________________，

身份证号：____________，联系电话：____________。

被告：_______________________股份有限公司，住所地：____________，

联系电话：__________________，法定代表人：_________

诉讼请求：

1、请求法院判令被告赔偿原告汽车救援费____元、施救费____元、_____修理费____元，合计____元（大写________元）；

2、请求法院判令被告承担本案诉讼费用。

事实和理由：

______年______月______日，原告在被告处投保了______全险，_____期限自______年______月______日______时至______年______月______日______时止。原告向被告交纳了_____费______元。

______年______月______日，原告驾驶_____在_________与______（方位）车______，原告向被告报告了_____事故，被告随后到场进行了现场勘查。

事故发生后，原告支付了________元汽车救援费、_________元施救费、_____修理费__________元，合计__________元。随后，原告向被告提出了机动__________索赔申请，_____年_____月_____日被告向原告送达《机动__________拒赔通知书》。

原告认为，原告在被告处投保了_____损失险，在_____期限内发生的_____事故，被告_____公司应当在_____额度内承担赔偿责任。

此致

_______________人民法院

具状人：___________

_____年_____月_____日

交通事故起诉状参考（精选篇9）

原告：，男，____年____月出生，____族，________人，法定代理人：，男，成年，系原告的父亲现住________市________区.联系电话：

被告：，男，____年生，广东省陆河县人，身份证号码：__________________

现住：____区________镇____联系电话：____、

被告：____系____区玻璃铝合金装饰部的业主____地址：________市________区____联系电话：

被告：中国保险股份有限公司分公司

法定代表人：，职务：总经理____住址：____联系电话：

请求事项：

1、判令被告支付医疗费____元、残疾赔偿金____元、护理费____元、住院伙食补助费____元、营养费____元、后续治疗费____元、住宿费____元、交通费____元、精神损失费____元、伤残鉴定费____元;

以上各项费用合计人民币____元，判令由被告在各自责任范围内承担赔偿责任;

2、本案诉讼费由被告承担。

事实与理由：

____年____月____日17时06分许，被告驾驶被告货车沿路东往西行驶至路段时，遇原告骑自行车横过公路，被告避让不及发生碰撞，造成原告受伤。____年____月________日，____市交警局宝安大队作出交通事故认定书认定：被告一承担此事故的主要责任，原告承担此事故的次要责任。

在该交通事故中，由于被告过错，造成原告重度颅脑损伤，右额颞部急性硬膜下血肿、右额颞叶脑挫裂伤、颅骨骨折、脑疝、左枕部硬膜外血肿，外伤性癫痫。经____市康宁医院精神病司法鉴定所鉴定，原告癫痫发作程度应属于三级伤残，精神障碍属于轻度范围，构成八级伤残，构音障碍应为十级伤残;对原告精神伤残的护理依赖等级为部分护理依赖，护理人数估计为0.5，后期医疗费用总计应为12____元。

被告的交通肇事造成原告方的经济损失费达____元，根据《中华人民共和国道路交通安全法》及最高院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的'解释》之相关规定，被告对原告的一切损失应承担赔偿之责任。被告于____4年2月21日向被告中国财产保险股份有限公司____公司司购置了“第三者责任险”等车辆保险，根据双方签订的《保险合同》规定，被告中国财产保险股份有限公司____公司应对被告、被告所负的责任承担相应的赔偿责任。但是，责任认定书下达后，三被告却不履行赔付之义务。

综上所述，原告认为：三被告的行为显然构成对原告的侵权，并且直接给原告造成了人身损害和经济损失，据此，原告为维护自身合法权益，依法提起诉讼，恳请法院支持原告的诉讼请求。

此致

________市________区人民法院

具状人：

________年____月____日

交通事故起诉状参考（精选篇10）

上诉人(原审被告)________________

被上诉人(原审原告)________________，________，________年________月________日出生，________族，住________________，身份证号码________________________________。

上诉人因机动车交通事故责任纠纷一案，不服涵江区人民法院(________)________字第________号民事判决(下称“原审判决”)，现依法提出上诉。

上诉请求：

依法撤销原审判决第一项，并依法改判。

事实和理由：

一、原审判决按城镇居民标准认定被上诉人的各项经济损失，不仅不符合客观事实，也违反了相关法律规定，请二审法院依法予以纠正，并按农民标准予以认定。

1、被上诉人提供的《房屋租赁合同》明显系事后单方制作而成，主要理由有以下几个方面：

(1)租赁期限长达三年，租赁面积177.35平方，租金却按照300元/月计算，明显不符合市场实际情况;

(2)该《房屋租赁合同》没有所租赁的房屋具体位置，无法证明被上诉人的实际租住地。卓坡居民委员会与涵东派出所出具的《证明》依法不能采信，《证明》中提到“暂住”，那么按照相关法律规定应当办理暂住证明;且“新涵街号401室”与上诉人提供的《房屋租赁合同》中出租方林和平所有的'房产证并非同一地址，前后存在矛盾;再者，林和平系外地人，其在涵江买房应当是用于自身居住，对外出租且租金如此廉价与常理不符。被上诉人所提交的证据，显然系事后为达到按照城镇居民标准赔偿的目的而刻意虚构而成，依法均应当不予采信，一审法院未查清案件事实，草率认定被上诉人的租住地在城区范围，明显错误，应当予以纠正。

2、被上诉人未提供任何证据证明其所从事工作及主要收入来源，被上诉人应当承担举证不能的法律后果。被上诉人原本就是涵江区人氏，家庭住址在涵江区江口镇，根本无需租房。且，被上诉人为证明其收入来源曾向原审法院提交过工作及收入证明(被上诉人当庭予以撤回)，根据提交的工作收入证明，被上诉人系在荔城区西天尾镇的鞋厂上班，那么被上诉人将房子租住在涵江根本不符合常理。被上诉人主张本次交通事故造成的经济损失按照按照城镇居民标准赔偿缺乏事实及法律依据，原审法院却予以支持明显偏袒被上诉人。

二、被上诉人原审诉求赔偿项目和金额，部分不合理，原审法院予以支持明显错误，应当予以纠正。

其中，医保费用应按医疗费总额的20%予以扣除;误工费应当按照88.74元/天计算，误工天数为实际住院天数101天;残疾赔偿金赔偿标准应当按照11184.2元/年的标准计算;鉴定费不属于保险公司理赔项目，保险公司不承担;二次手术费应待实际发生后另行主张;车损费未经保险公司定损，且成龙摩托车行不具备修车资质，依法不应当予以认定。上述赔偿项目及金额，请求二审法院予以纠正。

三、原审法院在交强险限额内预留给案外人的费用偏少，对案外人不公平，请求二审法院适当予以增加。

综上所述，原审判决按城镇居民标准认定被上诉人的各项经济损失且部分赔偿项目的认定是错误的，请二审法院依法予以纠正。

此致

__________人民法院

具状人：_________________

_____________年__________月__________日