南京社保办理流程制度(2)
医疗保险办事流程
职工参保由用人单位统一到劳动保障经办机构办理《社会保障卡》(IC卡)，按规定办理有关参保手续，履行缴费义务后，职工自缴费次月起享受基本医疗保险待遇。
1、门诊统筹就诊及医疗费用结算
在一个自然年度内，参保人员门诊发生的符合规定的医疗费用，起付标准以下的费用由参保人员各人支付(个人账户或现金支付);起付标准以上、最高支付限额以下的费用，属于个人自付的，由个人账户或现金支付;属于统筹基金支付的，由市医保中心按规定与定点医疗机构结算
2、门诊慢性病就诊及医疗费用结算
门诊慢性病患者因门诊慢性病到本人选择的定点医院就诊或持外配处方到本人选择的药店购药时，须出具南京市劳动和社会保障卡(IC卡)并详细告知挂号、诊治、收费人员自己的慢性病种(注意必须挂门慢号)。发生的门慢适应症医疗费用在起付标准以内的由参保人员个人自付，超过起付标准的医疗费用按照一定比例和限额进行补助，个人自付部分由患者直接与医院或药店收费前台进行结算，其余部分由市医保中心每月与定点医院或药店结算。
3、门诊特定项目就诊及费用结算
与门慢同理，补助比例与补助费用详情可以参照《南京城镇职工基本医疗保险手册》
4、精神病人的门诊和住院医疗费用结算
门诊精神病患者因精神病到本人选择的定点医院就症时，须出具《社会保障卡》并挂“医保精神病专科”号，发生的基本医疗保险支付范围内的精神病专科诊治费(包括检查和用药费用)无需个人支付，由市医保中心按规定的标准与医院结算。
5、住院医疗费用结算
参保人员发生的住院费用，一个自然年度内，基本医疗保险统筹基金最高支付18万元。起付标准和乙类药品、诊疗项目、服务设施个人按比例负担部分及基本医疗保险范围外的费用，现有个人支付，其余费用由统筹基金和个人共同分担，凡符合职工医保规定范围内的住院医疗费用在一个自然年度内，个人支付金额在2万元以上部分，有大病医疗救助基金助50%，补助金额最高不超过5万元/人.年。
6、转外就诊人员备案手续
参保人员确因治疗西药专网外地医保定点医疗机构就诊的，须由本市三级医疗机构主任医师会诊并填写《南京市城镇职工基本医疗保险参保职工转外地就诊申请表》，经医务处(医保办)审核盖章后，报送市医保中心备案。符合转外备案条件的，发给备案回执。
7、大病医疗救助
大病医疗救助费原则上由参保人员个人缴纳，标准为每人每月10元，主要解决参保人员在一个自然年度内因患大病、重症，医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，其中基本寂寥保险统筹基金最高支付限额以上至15玩一下的符合医保范围内的医疗费用，个人自付比例为10%，15王媛以上的医保范围内医疗费用，个人自付比例5%，大病医疗救助按基本医疗保险规定的用药、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准执行。
社会保险和商业保险的区别
1、实施目的不同。社会保险是为社会成员提供必要时的基本保障，不以赢利为目的;商业保险则是保险公司的商业化运作，以利润为目的;
2、实施方式不同。社会保险是根据国家立法强制实施，商业保险是遵循“契约自由”原则，由企业和个人自愿投保;
3、实施主体和对象不同。社会保险由国家成立的专门性机构进行基金的筹集、管理及发放，其对象是法定范围内的社会成员;商业保险是保险公司来经营管理的，被保险人可以是符合承保条件的任何人;
4、保障水平不同。社会保险为被保险人提供的保障是最基本的，其水平高于社会贫困线，低于社会平均工资的50%，保障程度较低;商业保险提供的保障水平完全取决于保险双方当事人的约定和投保人所缴保费的多少，只要符合投保条件并有一定的缴费能力，被保险人可以获得高水平的保障。
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