结肠癌和直肠癌的区别

　　直肠癌和大肠癌通常有哪些区别?直肠癌是消化道中比较常见的一种恶性肿瘤，该病发病率非常高，占众多消化道癌症中的第二位，而且直肠癌的临床症状非常多见，主要以便血、排便习惯改变，便意频繁及便前肛门有下坠感的感觉。下面是学习啦小编为大家整理的关于结肠癌和直肠癌的区别欢迎阅读!

　　结肠癌与直肠癌的不同

　　结直肠癌(CRC)是全球第三大肿瘤，其中三分之一是直肠癌。部分生物学特性和临床特征显示直肠癌不同于结肠癌。荷兰的 Tamas 医师在 Cancer Treat Rev 杂志上发文，讨论并总结了直肠癌和结肠癌的生物学及临床行为异同，并行进一步细分以对今后的实践工作进行指导。

　　过去 20 年里直肠癌和结肠癌的生存得到明显提高，5 年疾病特异性总生存率分别为 61% 和 59%，但仍有很大提升空间。下面就直肠癌和结肠癌的转移及治疗部分进行简要概述。

　　转移模式

　　大肠静脉回流至门脉系统，所以 CRCs 血行播散的第一站通常是肝脏，然后是肺、骨和其它位置，甚至是脑。但是远端直肠肿瘤可以初起就转移至肺，因为直肠下静脉可以直接回流至下腔静脉。对 567 例结肠癌和 1013 例直肠癌的分析显示，11.5% 的直肠癌存在肺转移，而只有 3.5% 的结肠癌有肺转移。

　　有研究发现：直肠腺癌相对于结肠腺癌只增加肺转移风险，KRAS 在原发肿瘤和肺转移灶中的不一致性达 32.4%，而原发肿瘤和其它位置转移灶的 KRAS 不一致性仅为 12.3%。还有研究显示原发 CRCs 和肝转移灶间 KRAS 一致性高达 95%，说明原发肿瘤、肝脏转移灶中 KRAS 突变与肝外转移中的 KRAS 突变不同，原发肿瘤和肺转移灶间 KRAS 突变的不同更常见于直肠癌。

　　新辅助治疗和手术治疗

　　当内镜检查并经病理证实存在肿瘤时，原发于直肠和结肠的肿瘤在分期和治疗上存在显著差别。直肠位于狭窄的盆腔，由大量重要的结构包绕，如大血管、神经、膀胱、内生殖器官和骶骨，所以直肠癌的局部治疗更具有侵袭性。新辅助短程放疗或放化疗后行全直肠系膜切除(TME)是现在治疗局部进展期直肠癌的标准方案，5 年局部复发率<10%。

　　直肠癌的新辅助治疗和手术治疗的选择要根据局部复发风险来确定，需准确术前评估 T、N 状态和手术环周切缘(CRM)。不同于结肠肿瘤，术前直肠内超声(EUS)和 MRI 对直肠肿瘤分期诊断非常关键。EUS 能鉴别只侵犯至粘膜下层(T1)的表浅肿瘤，这类肿瘤可以经肛门内镜显微手术(TEM)治疗，EUS 还能鉴别肿瘤是否侵犯至固有肌层。

　　有 meta 分析显示，MRI 评估肿瘤穿透直肠壁深度的敏感性达 94%，并且能清楚显示周边盆腔软组织结构，所以 MRI 是标准的术前评估非表浅型直肠肿瘤的手段，如局限于肠壁的大肿瘤(T2)、肿瘤穿透肌层(T3)、肿瘤穿透脏层腹膜(T4a)及肿瘤侵犯邻近器官(T4b)。

　　有研究已明确了术前 MRI 预测CRM 和淋巴结状态的准确程度。MERCURY 试验中 374例直肠癌患者通过行 MRI 检查来预估组织病理学的 CRM，结果显示 MRI 图像上如果原发肿瘤距直肠系膜筋膜>1 mm，则 CRM 肿瘤侵犯的风险很低。故 MRI 用于术前检查以明确直肠肿瘤边缘和直肠系膜筋膜间的关系，是能否行 TME 的解剖基础。

　　同结肠癌相比，直肠癌术前淋巴结状态对是否选择新辅助治疗的影响更大。有 meta 分析显示在盆腔 MRI 图像上按照淋巴结大小进行直肠癌 N 分期的准确度为 57%～85%，为中等敏感性，这是因为MRI 很难发现那些<5 mm 的淋巴结转移，而直肠癌大部分发生转移的淋巴结都小于 5 mm。

　　转移性结肠癌常常因某些原因而行姑息性结肠切除术，然而由于直肠癌术后并发症风险高，TME通常仅作为治愈性手段来实行。因为直肠癌肺转移风险更高，为了准确分期，在实行治愈性 TME 手术前要明确有无肺转移、肝转移，几大指南都推荐首选腹部 CT 和肺 CT 进行术前检查。

　　术后化疗

　　淋巴结阳性(III 期)结肠癌，全身辅助性化疗能改善生存，术后 8 周内开始化疗，5-FU、亚叶酸、奥沙利铂(FOLFOX)或卡培他滨、奥沙利铂(CAPOX)方案每三周一次，共 24 周，总生存获益达 5%～25%。

　　最近一项回顾性研究显示 II-III 期 MSI 结肠癌患者，术后行 FOLFOX 方案化疗同单纯手术相比能改善无复发生存，而单药 5-FU 治疗没有生存获益。所以荷兰结肠癌指南推荐 MSI、II-III 期结肠癌患者当对奥沙利铂治疗有禁忌时，不必接受辅助性 5-FU 单药治疗。

　　直肠癌患者接受了新辅助放疗或放化疗后是否还要接受辅助性化疗仍有争议。因为在接受了新辅助治疗和复杂的 TME 手术治疗后，患者的恢复期延长，辅助性化疗前的休息期大约要持续 20 周。而且新辅助放化疗和 TME 手术后，辅助化疗的剂量通常需要降低。

　　因临床试验存在各种局限性，各临床研究结果也不尽相同，目前 ESMO 和 NCCN 指南仍推荐直肠癌进行辅助性治疗，但荷兰指南则不再推荐直肠癌进行术后辅助治疗。

　　全身治疗

　　对于转移性直肠癌和结肠癌，采用全身化疗或采用 EGFR 抑制剂和抗血管生成药物治疗没有区别。但有些问题值得进一步探讨：是否直肠癌具有不同的转移模式，直肠癌药物靶点是否与结肠癌相同，放疗后发生转移的直肠肿瘤对全身治疗的敏感性是否和结肠癌一致。

　　对 399 例化疗耐药的转移性 CRC患者进行回顾性分析，比较西妥昔单抗单药治疗与最佳支持治疗，结果发现 KRAS 野生型的原发肿瘤位置不同西妥昔单抗的有效性不同：远端肿瘤的无进展生存 5.4 个月，而近端肿瘤为 1.9 个月。

　　另有一项前瞻性和一项回顾性研究也得出了类似结果，中位无进展生存和总生存都是远端型结肠癌优于近端。远端结肠、直肠肿瘤的 HER 家族成员的扩增频度高于近端结肠肿瘤、表皮调节素过度表达、EGFR 信号更强，这些可能解释了上述治疗结果的差别。

　　靶向治疗

　　持续的血管生成是肿瘤微环境的关键特征，驱动着肿瘤的生长和转移。VEGFA 是主要的血管生成调节因子，它与内皮细胞上的 VEGFR2 结合。而贝伐单抗可用于对抗 VEGFRA。回顾性研究显示原发肿瘤位于乙状结肠和直肠的患者可明显获益于贝伐单抗的治疗，但也有回顾性研究认为贝伐单抗的作用与原发肿瘤位置无关。

　　目前的治疗客观现实是原发直肠肿瘤经常会接受放射治疗，而结肠肿瘤则不会，这可能导致肿瘤微环境的不同。

　　低氧诱导的肿瘤治疗如放疗能增加肿瘤表达 CXCR4 和 CXCL12。有研究显示盆腔放疗后行贝伐单抗、卡培他滨、奥沙利抗的全身化疗能上调肿瘤细胞的 CXCL12 表达。这表明损毁肿瘤细胞与其微环境间的相互作用可能是今后直肠癌治疗的研究重点。

　　目前 CXCR4 抑制剂CTCE-9908 和 CXCR4 肽段拮抗剂LY2510924 进行的 I 期临床试验显示，其药物耐受性良好。但需要更多研究证实 CXCR4/CXCL12 在直肠癌中的作用，是否抑制 CXCR4/CXCL12 能增加传统治疗的有效性。

　　总结

　　在进行了新辅助放疗或放化疗后，直肠癌的特征就不完全同于结肠癌。目前缺少明确证据表明术后辅助化疗在直肠癌中的作用，可能与新辅助放化疗和手术恢复造成化疗过度延迟有关，这种延迟可以通过新辅助全身化疗来弥补，目前 RAPIDO 研究正在进行验证。

　　直肠肿瘤侵犯直肠系膜筋膜的程度和淋巴结是否转移对直肠癌预后特别重要，是进行新辅助治疗时选择治疗方案的二个主要标准。高分辨 T2 加权盆腔 MRI 是术前评估直肠系膜筋膜受累的可靠依据。

　　对直肠癌患者来说，进行 TME 手术前除外远处转移是必要的。直肠癌更易发生单纯肺转移，所以应采用肺 CT 进行评估。

　　目前不清楚是否可以根据结肠癌还是直肠癌这种解剖位置的不同来选择不同的靶向治疗，已知的包括 KRAS、PIK3CA 和 FBXW7在内的 CRC 基因突变模式，在结肠癌和直肠癌间没有显著差别。然而近端和远端结肠癌的分子特征差别显著，直肠癌的内在生物学特性和相关药物靶点可能与远端结肠癌更相似。

　　无论是结肠癌还是直肠癌，都存在原发肿瘤和转移灶间突变状态的差别。如原发肿瘤和肺转移灶间存在较高的 KRAS 突变差别，直肠癌可能更明显，因为直肠癌肺转移发生率高于结肠癌，在实际工作中要优先检查肺转移灶 KRAS，因为抗 EGFR 治疗只适用于没有 KRAS 突变的患者。还有研究显示 PIK3CA 和 FBXW7 在原发肿瘤和转移组织中也存在不同，化疗会加大这种差别。

　　总之，CRC 并不是一种单一的疾病，进一步的深入研究将有助于确定辅助治疗或是转移性治疗时的最优治疗方案。

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