保险理赔案例之友邦妊娠免责条款惹争议

　　保险案例的分析可以在理赔的时候有更多的依据，下面小编为大家讲一个保险的经典理赔案例。

　　吕小姐出具友邦保险理赔条款。

　　保险公司称宫外孕属妊娠范畴 医生称宫外孕为妇科急腹症

　　吕小姐购买了友邦保险公司的三种医疗补偿保险，今年2月，她因宫外孕住院，申请保险赔偿时，友邦保险称宫外孕属免责的妊娠范畴，不该赔付。吕小姐咨询医生后得知，宫外孕是妇科急腹症，不属于产科范畴,双方在赔付问题上僵持不下。吕小姐认为，友邦保险有责任在保单上对宫外孕做出具体解释，而不是到理赔时“抠字眼”。目前，友邦保险已将吕小姐的案卷和诉求带到上海友邦总部讨论。

　　宫外孕住院申请理赔遭拒

　　从2003年7月起，吕小姐在美国友邦保险有限公司北京分公司(下称友邦保险)连续2年投保了《综合个人意外伤害保险》及其五种附加险，其中包括《附加每日住院给付收入保障保险》、《附加住院费用补偿医疗保险》和《附加手术费补偿医疗保险》。依据后三种保险，友邦保险对“被保险人因疾病入院治疗”的费用有赔付责任。2005年2月，吕小姐因宫外孕入院，手术治疗和住院费用共4000余元。

　　保险业务员也拿不准宫外孕是否属于赔付范围，吕小姐为此特地咨询了医生。在得到“宫外孕是‘妇科急腹症’一种病理疾病”的答复后，业务员决定去保险公司申请赔偿。友邦保险理赔科退回了吕小姐的理赔申请，理由是保单的“责任免除”条款第3条写明，保险公司不赔偿由“妊娠”造成的住院费用。

　　宫外孕属妊娠还是疾病意见不一致

　　友邦保险企业传播处工作人员宋正本说，友邦免责条款中的“妊娠”包括正常妊娠和异位妊娠。根据《妇产科学》解释，宫外孕即异位妊娠，是妊娠的一种。投保人和保险公司从未就这一点发生过分歧。

　　北京妇产医院计划生育门诊副主任医师陈素文大夫说，按《妇产科学》的定义，正常妊娠时，受精卵在母体宫体腔内膜着床属正常发育。而受精卵在母体宫体腔外着床，即异位妊娠(宫外孕)时，就不可能正常发育成长，并且可能危及女性生命。在医学上，宫外孕是一种常见的妇科急腹症，不属于产科范畴。“如果硬要把宫外孕归类入妊娠或是疾病，这就不是个医学问题，而是立场问题。”

　　客户认为友邦应在保单上做具体解释

　　吕小姐认为，如果是保单上使用的词汇存在歧义，友邦保险有责任在保单上对该词做出具体的解释，而不是到了理赔的时候“抠字眼”。友邦保险认为“妊娠”的解释是清楚和一贯的，“从来没有人因为宫外孕获赔过”。

　　前天下午，吕小姐说，目前友邦保险人身意外险部经理余之舟去上海开会时，把她的案卷和诉求带到上海友邦总部，会在下周一给她答复。吕小姐表示，她已将保单和医疗凭证交给律师，“如果友邦保险最终决定不予理赔，我会考虑起诉”。

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　　太平洋保险将“宫外孕”调整为赔付之列

　　记者查阅了中国人寿保险公司和中国太平洋人寿保险股份有限公司的部分医疗类保单。

　　中国人寿医疗补偿保险的免责条款中，使用的是“怀孕”一词。95519中国人寿客服对该词的解释是“正常妊娠”，宫外孕作为一种疾病，不在免责范围之内。

　　太平洋保险95500客服工作人员告诉记者，《附加终身住院补贴保险条款》于2002年修改。新条款指出，被保险人由“宫外孕”导致的医疗费也在赔付之列。太平洋保险理赔部的工作人员解释，这一修改缘于在“宫外孕”理解上的分歧，所有的个人医疗险种都统一做出了这一调整。