北京儿童医保怎么报销的问题(2)

陈洁分享 2017-08-02 11:16:07

　　儿童医疗保险作用

　　虽然医保政策在改革过程中逐步增加了覆盖范围，不少地区都将少儿纳入了基本医保范围，但社会医保“低保障、广覆盖”的原则决定了其保障限制多、用药种类覆盖少的特点，尤其是各种新式诊疗手段、新型特效药物，不仅非常昂贵，而且均属于自费范畴。

　　更令人担忧的是我国医疗资源分配不均，医疗水平高的城市医院往往出现“一床难求”的窘境，恶劣的住院环境、繁杂的就诊及报销手续，都令人在就医时心力交瘁。

　　另一方面，孩子的免疫系统尚未强固、抵抗力低，相比成年人，更容易收到病菌的感染;并且儿童的器官机能尚未发育健全、适应能力差，正是疾病的高发阶段。特别是0～6岁的幼儿，容易患一些小毛小病，如感冒、咳嗽、肺炎、支气管炎等，住院风险也较高。

　　此外，孩子天性喜欢探索世界，殊不知意外往往就这样发生，有时尽管小伤小碰，但由于儿童抵抗力较低，产生交叉感染或者诱发他症的情况也较多，住院和治疗费用也不菲。

　　针对这些情况，为了弥补社保缺点，加强孩子的医疗保障水平，家长是很有必要给孩子增加必要的少儿医疗保险，保证孩子的健康成长的。

　　在保险合同有效期间内，依据保险公司的相关规定，保险公司将承担如下的少儿医疗保险的保险责任：

　　在保险期间内，被保险人自合同生效日零时起因意外伤害原因或自合同生效日零时起满30 日后(若续保，则续保合同项下没有该 30 日的限制)因疾病原因在医院住院治疗，对其自住院之日起 90 日内发生的、符合当地城镇居民基本医疗保险支付范围的医疗费用分情况承担给付住院医疗费用保险金的责任：

　　情况一：若被保险人参加了当地城镇居民基本医疗保险，则保险公司扣除当地城镇居民基本医疗保险和其他途径(包括但不限于社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位和本公司在内的任何商业保险机构等)所予补偿后的余额按下表的比例一分段计算住院医疗费用保险金。

　　情况二：若被保险人未参加当地城镇居民基本医疗保险，则保险公司扣除其他途径(包括但不限于社会医疗保险机构、公费医疗、农村合作医疗保险、工作单位和本公司在内的任何商业保险机构等)所予补偿后的余额按下表的比例二分段计算住院医疗费用保险金。

　　因下述一种或多种情形导致被保险人发生医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任：

　　1. 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　2. 被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　3. 被保险人醉酒，斗殴，故意自伤，服用、吸食或注射毒品;

　　4. 被保险人酒后驾驶，无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车;

　　5. 被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物;

　　6. 被保险人从事高风险运动，包括但不限于潜水、跳伞、攀岩、探险、蹦极、驾驶滑翔机、武术比赛、摔跤、特技表演、赛马、赛车等;

　　7. 未告知的既往症及保险单中特别约定的除外疾病;

　　8. 被保险人患先天性疾病、先天性畸形、遗传性疾病;

　　9. 被保险人不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查以及上述原因引起的并发症;

　　10. 被保险人疗养、矫形、视力矫正手术、美容、牙科保健、康复治疗、健康体检、非意外事故所致整容手术或发生医疗事故;

　　11. 被保险人患精神疾病(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类( ICD-10 )》为准);

　　12. 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱;

　　13. 核爆炸、核辐射或核污染。

　　被保险人因上述情形或于上述期间身故的，本合同效力终止。若对被保险人未发生过保险金给付，本公司向投保人退还未满期净保费;否则，不予退还。

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