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生活亚健康状况调查问卷

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  以健康体检为基础,对人群亚健康现状与亚健康人群健康需求进行分析,提出正确认识健康管理,提升健康体检内涵。下面是小编为你精心整理的生活亚健康状况调查问卷,希望对你有帮助!

  生活亚健康状况调查问卷篇1

  前言:有关专家指出,"亚健康状态"是一种介于有病与无病之间的状态,表现为:经常感觉身体不舒适,容易疲劳,睡眠不好,食欲不振,或常感觉头疼。工作节奏的加快、体育锻炼次数下降,不健康的生活习惯是陷入"亚健康"状态的主要原因。通过问卷、了解您的基本体质状况,我们将为您提供健身、营养及生活方式建议,以期提高您健康水平。 为了您的健康,请如实填写、快速作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。

  一、个人基本情况

  姓名: 性别: 年龄:

  文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他

  最近体检结果有无异常 A 有 B 无

  有下列疾病(1项以上)病史,建议您不要参加体质测试

  □ 冠心病 □ 高血压 □ 关节炎 □ 其他因运动而恶化的疾病

  二、问卷部分

  A、运动情况调查(第1个问题回答"否"即可跳过此项调查)

  1、您是否参加体育锻炼?

  A 是 B 否

  2、您每周参加几次体育锻炼?

  A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上

  3、平均每次体育锻炼的时间?

  A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上

  4、您参加体育锻炼的主要目的是?

  A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力

  D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他

  5、您经常参加体育锻炼的项目是?

  A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞) G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习

  6、您参加体育锻炼的主要形式是?

  A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

  7、您参加体育锻炼的场地是?

  A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室

  E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他

  8、影响您参加体育锻炼的主要原因是?

  A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他

  B、亚健康量表

  (一)躯体感官

  1.自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  2.自察体力状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  3.自察食欲: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  4.自察睡眠: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  5.二便情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  6.自觉疲劳否: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是

  7.晨起有倦怠感: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是

  8.头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是

  9.咽痛、关节痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是

  10、易感冒、发烧: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是

  (二)心理状态

  1.自觉适应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  2.自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  3.自觉精力集中否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  4.自觉反应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  5.自觉烦躁忧郁: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是

  (三)社会适应

  1.自觉工作能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  2.自觉工作负担: A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重

  3.人际关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  4.家庭关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  5.自觉生活充实否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

  C、自测问卷

  (一)亚健康自测

  您的亚健康程度,您的饮食习惯,面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平,均可通过此套测评反映。参考我们提供的建议,可帮助您恢复和保持健康的良好状态,更好地抵御疾病侵袭。

  A 早上起床时,常有头发丝掉落。(5分)

  B 感到情绪抑郁, 常常发呆。(3分)

  C 经常忘记已经想好的事。(10分)

  D 害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦。(5分)

  E 不想面对同事和上司,有自闭式的渴望。(5分)

  F 工作效率下降,上司已表达了对你的不满。(5分)

  G 工作1小时后,就感到身体倦怠,胸闷气短。(10分)

  H 工作情绪始终无法高涨,无名火气很大,但又没有精力发作。(5分) I 常常盼望逃离办公室,为的是能够早早地回家,躺在床上休息片刻。(5分)

  J 对周围的污染和噪声非常敏感,比别人更渴望清幽的宁静山水,休息身心。(5分) K 不再热衷于朋友的聚会,有种强打精神,勉强应酬的感觉。(2分)

  L 晚上经常睡不着.即使睡着了,又老是在做梦状态中,睡眠质量也很糟糕。(10分) M 感觉免疫力下降,常常感觉全身疼痛,经常感冒。(5分)

  N 性能力下降,经常感到疲惫不堪,没有什么性欲望了?(10分)

  O 您的总分是:

  对照以上症状,测一测自己是不是有亚健康、或是亚健康到什么程度了? 如果您的累积总分超过30分,就表明健康已敲响警钟;如果累积总分超过50分,就需要坐下来,好好地反思你的生活状态,加强锻炼和营养搭配等;如果累积总分超过80分,赶紧去医院找医生,调整自己的心理,或是申请休假,好好地休息一段时间吧!

  (二)健康自测

  A 食欲好,吃得香

  B 入睡快,睡得熟

  C 无吸烟、饮酒习惯

  D 每天定时大便,大便通畅

  E 生活有规律,不轻易打破

  F 体重比较稳定,无大起大落

  G 不易感冒

  H 无怕冷、怕热、腹泻、心慌、胸闷等情况 I 起床后身心舒畅,头脑清醒,无疲倦感 J 一天中总觉得身体轻松舒畅

  K 全天工作结束后,仍有精力干点什么 L 有自己的兴趣和爱好

  M 一天中有休闲的时间

  N 善于忘记烦恼和琐事

  O 大部分时间心情快乐,不易发怒

  P 有感兴趣的锻炼项目,并能坚持

  Q 早晨起床时,总觉得新的一天多么美好

  1、您认为自己的身体健康吗?

  A 健康 B 不健康 C 亚健康

  2、您希望通过那些途径改善您的健康状况?

  A 看医生 B 吃营养品 C 饮食疗法

  3、您希望拥有属于自己的营养师吗?

  A 希望 B 不希望 C 以后会希望有

  4、您希望拥有营养师为您量身定做的食谱吗?

  A 希望 B 不希望 C 以后会希望有

  生活亚健康状况调查问卷篇2

  下列选项中与你的情况相符合的有几项?符合的选项越多,说明您的亚健康很严重.请务必按照自己的真实情况填写,谢谢

  ⒈ 性别 ○男 ○女

  ⒉ 在这之前您是否知道亚健康

  ○知道,了解过 ○偶尔听说过 ○第一次

  3. 您是否觉得自己健康

  ○很不健康,没有什么病 ○不是很清楚自己的情况 ○患病中

  4.睡眠是对我们工作效率和愉快心情的有利保证,您对您的睡眠满意吗?

  ○满意,醒来总是感觉精力充沛 ○不满意经常失眠 ○觉得睡眠时间不够 ○觉得睡了很多也觉得累

  5. 您有没有感觉到自己有以下症状。

  ○常感觉头晕、头疼、○干、嗜睡 ○头颈部酸痛 ○有时僵硬 ○眼睛发痛 ○免疫力下、○汗出津津 ○经常感冒 ○经常自汗 ○盗汗 ○出虚汗 ○自己稍不注意,就感冒,怕冷

  6. 您是否有以下症状

  ○肥胖 ○过度紧张 ○血脂异常 、血糖、血压偏高等

  7. 您有没有经常感觉到自己经常有以下症状

  ○烦躁 ○头痛 ○头晕 ○目眩耳○鸣 ○焦虑 ○健忘 ○注意力不集中

  8. 您有没有经常出现以下症状○感觉脑力疲劳、思维紊乱 ○自己经常恐慌 、焦虑 、自卑 ○ 不明原因或者排除疾病原因的体力疲劳、虚弱 、身体不适 结果判断

  5—10项的需要注意必须从现在开始改善生活习惯

  11以上的需定期接受检查不放任何疾病前兆

  姓名 联系电话

  XXX健康中心

  生活亚健康状况调查问卷篇3

  1.1您对自己目前的健康状况满意吗?(单选)

  A.非常满意 B.很满意

  C.满意 D.一般

  E.不太满意

  1.2您在最近两年内是否出现过以下问题?(多选)

  A.腰椎、脊椎、骨质增生等运动系统问题

  B.前列腺增生,尿路感染等泌尿系统问题

  C.肠胃、肝脏等消化系统问题 D.失眠等神经系统问题

  E.激素紊乱等内分泌系统问题 F.生殖系统问题

  G.肺部呼吸系统问题 H.心血管问题

  I.其它(请注明)______________________________________________

  1.3如果您感觉身体不适,但不清楚原因,通常会如何处理?(单选)

  A.出现症状后,先自己查询可能的疾病,然后决定

  B.除非是急症、大型外伤等自己无法处理的情况,否则都会自己解决

  C. 去医院彻底的检查,寻求专家的意见及建议

  D.询问自己的家人或身边的朋友

  E.凭自己的常识做出判断,自己买药治疗

  F.回家休息一段时间 G.去体检中心进行健康筛查

  H.扛一段时间再说

  I.其它(请注明)________________________________________________

  1.4您是否听说过亚健康?(单选)

  A.听说过,基本了解 B.听说过,不甚了解

  C.没听说过

  1.5以下关于”亚健康”的解释,您会选?(单选)

  A.介乎健康与疾病之间的状态,故又有“次健康”等称谓

  B.是小病,比一般的病轻

  C.将要生病的状态

  D.其它(请注明)________________________________________________

  1.6以下为“亚健康”的部分症状,最近两年内,您曾经有过哪些?(多选)

  A.经常疲乏无力,反应迟钝 B.失眠多梦

  C.头痛、头晕、目眩、耳鸣 D.腰酸腿痛

  E.胸闷、气短、多汗 F.食欲不振

  G.烦躁、焦虑、健忘、注意力不集中

  H.冷漠、无望无助、孤独空虚、轻率

  I.其它(请注明)________________________________________________

  1.7您在生活中是否遇到过以下“亚健康”问题?(多选)

  A.对城市污染、噪音更为敏感,比常人更渴望清幽、宁静的山水修养身心

  B.不再像以前一样热衷于朋友聚会,有种勉强应酬的感觉

  C.盼望早早离开办公室,为的是能够回到家躺在床上休息片刻

  D.工作情绪无法提高,无名火气很大,但是又没有精力发作

  E.情绪经常有些抑郁,会对着窗外发呆

  F.晚上经常睡不着,即使睡着了,睡眠质量也很糟糕,多梦,易醒

  G.免疫力在下降,容易感冒

  H.昨天的事,今天怎么也记不起来了,而且近来这种状况常发生

  I.早上起床时,发现枕上有掉落的头发丝

  J.害怕走进办公室,觉得工作令人厌倦

  K.不想面对周围认识的人,有自闭趋势

  N. 工作一小时后,就觉得倦怠,胸闷气短

  M. 工作效率下降,上司已开始对你不满

  L. 每餐食量很少,排除天气、口味因素,吃饭时仍觉得味同嚼蜡

  O.体重有明显下降趋势,早上起来时会发现眼眶深陷,下巴突出

  P.性能力下降

  Q.其它(请注明)_________________________________________________

  1.8如果您发现自己正处于“亚健康”状态,您的态度是?(单选)

  A.积极寻求恢复到健康状态的措施

  B.不管了,自然会好点 C.感到更加焦虑,不知所措

  D.其它(请注明)_________________________________________________

  1.9针对您出现的亚健康状况,别人是否给予了关注和帮助?(单选)

  A.家人很关心我,他们会要求我参加锻炼或者带我去看医生,督促我治疗

  B.单位或领导不知道大家的情况

  C.单位或领导知道大家的情况,但是没有给予任何关怀或帮助

  D.单位或领导注意到了大家的身体状况,会安排调休、工作量调整等手段帮助大家


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