2017改革医保支付方式及方案

　　207财政部、人力资源社会保障部和国家卫计委2月20日联合发布通知，要求改革基本医疗保险支付方式，实施门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担。下面是有2017改革医保支付方式，欢迎参阅。

　　2017改革医保支付方式

　　我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。

　　三部门要求，要加强基本医疗保险基金收支预算管理，具体包括：科学编制收支预算，各统筹地区要严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则编制收支预算;依法足额征收保费，各统筹地区要进一步扩大基本医疗保险覆盖范围，确保应保尽保;规范个人账户支出，加强职工基本医疗保险个人账户支出管理，个人账户原则上不得用于非医疗支出;完善待遇支付政策，基本医疗保险待遇标准要与筹资水平及当地经济发展水平相适应，提高基本医疗保障水平不应超过基本医疗保险基金承受能力。此外，坚持基金精算平衡。

　　此外，三部门还要求实施基本医疗保险支付方式改革，统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组(DRGs)、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。

　　三部门还要求，各地要加强对基本医疗保险经办机构的绩效考核，将预算编制、费用控制、服务质量等纳入考核范围，促使其工作重心从审核报销向费用控制、加强收支预算管理、提高服务质量转移。鼓励各统筹地区探索建立与基本医疗保险经办机构工作绩效挂钩的激励机制。

　　2017医保支付标准

　　药品医保支付标准是为医保药品消费所设定的支付标准，域外国家通常将其界定为医保基金或政府预算需就某一药品补偿的支付基准。我国药品医保支付标准制度内涵基于“结算基准、发现价格、引导价格”三要素：其一，医保支付标准是医保基金支付药品费用的结算基准，与按比例支付相结合;其二，医保支付标准形成的核心要义是“发现市场真实价格”而并非“制定价格”，而“发现价格”必然要依托来自真实市场中的可靠数据;其三，医保支付标准制度的政策初衷是引导价格合理形成，必须以体现药品的质量和疗效价值为出发点。

　　如图1所示。医保支付标准制度的“发现价格”和“引导价格”功能都与市场运作体系密切相关，尤其要与三医联动政策框架下的“医疗”和“医药”的关键因素联动。“医疗”关键因素中，医疗机构的医院药品供应保障与药品集中采购制度密切相关，而采购分类将影响市场中不同分类药品的价格形成、数据采集工作;“医药”关键因素中，药品一致性评价的进程将对医药市场中药品的质量与疗效格局产生重要影响，进而决定支付标准制定“按厂牌”还是“按通用名”。

　　药品价格管理制度中，对药品采取“分类”思路由来已久，从最初的单独定价、差别定价等，到如今对药品实行分类采购，进而影响药品价格形成。因此，医保支付标准作为重要的管理措施，其形成机制探究应从“如何分类”入手，其中一致性评价和药品集中采购制度将成为医保支付标准分类形成的核心因素。

　　1.一致性评价

　　2016年3月，国务院办公厅发布《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》(以下简称“8号文”)，对已批准上市的仿制药质量和疗效一致性评价作出工作部署。参比制剂原则上首选原研药品，无法通过评价的仿制药将面临淘汰，市场上同通用名下仿制药质量和疗效将逐步趋向一致。因此，将一致性评价作为首要分类依据是建立“按通用名”制定的药品医保支付标准制度的应有之义。

　　根据是否实施一致性评价，将药品分为未实施评价药品和已实施评价药品。对于未实施评价药品，由于药品审评中“仿标准、不仿产品”，目前市场上同通用名下药品之间的质量和疗效差异较大。故应按“厂牌”制定医保支付标准，即“一厂牌，一支付标准”，使医保支付标准制度发挥引导优质优价的政策杠杆效应，防止医药市场发生“劣币驱良币”现象，保障优质药品的有效供应。

　　对于已实施评价药品，理论上通过一致性评价后，同通用名下的药品间质量和疗效基本无差异，故参照国际通行做法“按通用名”制定，即“一通用名，一支付标准”。

　　2.药品集中采购

　　2015年6月，国家卫计委发布《关于落实完善公立医院药品集中采购工作指导意见的通知》(以下简称“70号文”)，提出“实行一个平台、上下联动、公开透明、分类采购。”随着新一轮药品集中采购工作的展开和国家采购平台规范化建设的同步推进，大量药品采购数据将汇总到各省采购平台和国家信息平台，是现阶段支付标准形成过程中“发现市场真实价格”的最可靠数据来源。

　　根据70号文分类，采购药品主要为谈判药品、招标采购药品和挂网采购药品三类，其数据采集方式为：一是谈判药品，以政府与企业谈判确定的价格为准;二是招标采购药品，包括省级中标价、市级(谈判)采购价、采购量、入库量等;三是挂网采购药品，包括医疗机构的采购价、采购量、入库量等。此外，还有药品经由零售药店等非平台渠道采购销售，数据采集难度较大，需单独讨论。

　　综上所述，笔者基于一致性评价和药品集中采购两大关键政策因素，药品可作如下细分(见图2)。

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