血小板计数减少的临床意义分析及研究
李华锋分享
【摘要】 随着高科技时代的到来，检验仪器也有了飞速的发展，自动化程度也越来越高，血小板计数（platelet count PLT）检测原理及方法也有了日新月异的变化，但是在现实的临床检验过程中不可避免的出现各种误差，尤其在血小板计数减少的临床诊断中有重要的意义。因此就血小板计数减少的临床意义及误差原因进行分析及研究。
【关键词】血小板 意义 分析 研究
【Abstract】 With the high-tech era, testing equipment has also been rapid development of increasingly high degree of automation, platelet count (platelet count PLT) Principles and Methods of detection has also been rapid changes, but in reality the clinical examination the inevitable process of the emergence of various errors, especially in reducing platelet count in the clinical diagnosis has important significance. Therefore the clinical significance of platelet count reduction and error analysis of the causes and research.
【Key words】meaning analysis of platelet
1 基础资料与原理
1.1血小板形态
血小板（platelet）正常形态呈两面微凸的圆盘状，直径1.5～3微米，新生血小板体积大，成熟者体积小，在血片上往往散在或成族分布，形态多数为圆形、椭圆形或略欠规则；胞质呈淡蓝或淡红色，分布均匀而相聚或分散与胞质中的紫红色颗粒[1]。
1.2血小板计数（platelet count PLT）方法学评价
血小板计数原理与红、白细胞计数原理相似
1.2.1普通显微镜及目测直接技术法：
按不同的稀释液，分类为破坏红细胞和不破坏红细胞稀释法利用牛鲍氏计数板的原理进行PLT。其显微镜计数法有草酸铵溶血直接计数法和复方尿素溶血直接计数法，前者为国际血液学标准化委员会(ICSH)推荐血小板计数的参考方法。
1.2.2血液细胞分析仪计数法：
在细胞分析仪中利用电阻抗法，血小板通过小孔引起电阻变化，产生的脉冲经数字化后，根据不同的阈值，计算机分别给出血小板数目。是目前常规筛检血小板计数的主要方法。但在血液分析仪中还不能完全排除非血小板有形成分（如红、白细胞碎片或杂物）的干扰，故当血小板计数有减少异常时仍需镜检复核或复查血小板。
1.2.3流式细胞计数仪
用免疫荧光素标记特异性的血小板单克隆抗体免疫显像的原理，根据荧光强度和散射光强度，可区分红细胞和血小板，测定出红细胞/血小板比值，用红细胞的计数值除以红细胞/血小板比值，可得到准确性极高的血小板数。用流式细胞仪法是目前血小板计数参考方法。
无论哪种计数方法，血小板医学参考区间均为：（100～300)×109/L。
2 血小板计数减少的医学决定水平值
2.1 10×109/L，PLT计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间等于或超过15min，和(或)已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗。
2.2 20×109/L，由各种原因引起的PLT低于此值时，患者容易伴随严重出血，所以要输入浓缩血小板。
2.3 50×109/L，在病人有小的出血损伤或将行小手术及大量输血所致的血小板稀释性减少，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。
2.4 100×109/L，血小板计数低于此值者称为血小板减少，其临床表现视血小板减少的程度不同而采取不同的诊疗措施[2]。
3 血小板计数减少的临床意义
3.1生理性的血小板计数减少
3.1.1生理性
妇女月经前第一天血小板略有降低。
少年较成年人血小板偏低。
新生儿血小板数目较少，到3个月后至成人水平。
3.1.2 病理性
骨髓造血功能受损障碍而导致血小板生成减少，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、抗癌药的应用等。
血小板破坏过多而致的血小板减少，如原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、SLE、体外循环等。
血小板消耗过多而致的血小板减少，如弥散性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜、感染或中毒，如伤寒、败血症、化学药物中毒等。
家族性家族遗传性的血小板减少，如巨大血小板综合征。
4 讨论
4.1 技术原因导致血小板计数的减少
由于血小板极易凝集，采血者应首先采集常规血，其次为出凝血、血沉，最后才是生化免疫。
小板计数在血常规采血管中，因此在采集时在时间上要有可比性，例如尽量在患者同一时间采集进行计数或复查，减少上午和下午时间不同其计数也不同，同时要注意患者静止状态与活动强度的差异，以减少因患者行为活动引出血小板计数的误差；
在采集血液后要缓慢的沿试管壁注入试管内，颠倒混匀时避免剧烈震荡，减少血小板的人为破坏，在一小时内送检，避免因检验科的室温不同，或高或低造成长时间的置放，引起血小板技术减少；
在血小板计数时应减少末梢血的采集，因为在采集末梢血时，采血针扎入的深浅不同，在加之用力挤压，将少部分组织液混入末梢血内，又因用力过度破坏血小板，结果血小板计数减少；
抗凝剂的不同也引起血小板计数，EDTA-K2可导致血小板假性减少,用柠檬酸钠抗凝能一定程度降低EDTA-K2对血小板计数的影响,同时其他因素(如时间)也会影响血小板假性减少,值得医学工作者注意[3]。
流式细胞术(FCM)是70年代初发展起来的一项高新技术，80年代开始从基础研究发展到临床医学研究及疾病的诊断和治疗监测。我国在80年代初引进了第一台流式细胞仪[4]。目前全自动血细胞分析仪器中血小板计数都采用流式计数仪的方法，由于血小板体积大小存储于64道直方图范围为2-20fl。不同仪器血小板直方图的范围不一。平均血小板体积就是此平整曲线所含的群体算术平均体积，所以MPV也就是PLT大小分布直方图的产物。在计数血小板时不可避免的受到红细胞等有形成分的干扰，为了使血小板更准确，有些仪器专门设置了增加血小板准确性的技术，如鞘流技术、浮动界标、拟合曲线等进行纠正。
因此，要不断的加强医护工作者的责任心，培训业务技能水平及服务水平，力争以精湛的采血技术和精通的医学知识去面对每一个微小的诊疗环节，以减少血小板计数的人为误差。
4.2固有误差原因导致血小板计数的减少
检测血小板计数的仪器、试剂、方法等均要配套，检测的结果要有可溯源性，不同的监测系统会引起血小板计数的减少误差，因此在出现异常结果时要结显微镜及染色的方法进行复核，利于血小板计数的减少误差结果。
4.3病理性原因导致血小板计数的减少
在肝胆肿瘤疾病患者，放化疗患者及药物引起的血小板减少症的患者中，在血液细胞分析仪检测到的血小板明显减少，但血小板直方图分布却大致正常，因此要在血小板计数出现异常时结合临床诊断进行分析研究其减少的原因；
在白血病患者中，由于很多巨大血小板体积与小红细胞大小一样，而且血液分析仪在检测时，根据体积大小识别有形成分，因此将巨大血小板误识别为小红细胞，结果血液分析仪中的血小板计数呈现减少，因此在白血病患者检查血小板时要注意结合瑞氏-姬姆萨染色，用镜检观察血小板计数；
在分析血小板直方图异常时，检测的血小板计数却在正常参考区间，进行染色后人工用显微镜镜检时，可发现3～5个血小板聚集在一起，引起血小板直方图异常。
另外，早在60年代初，Feild等就注意到白细胞与血栓形成的关系。随后，有人从外周血涂片中发现了大量血小板围绕多形核白细胞现象 ，并称之为“血小板卫星现象”，它是由于白细胞表面的IgG或Fc片段与血小板表面的G PIIb/IIIa结合所致,与疾病和药物无关。有文献报道：若在EDTA抗凝血中加入肝磷脂或用枸椽酸盐抗凝可消除此现象的发 生。可能与一过性血小板减少症及Bechevs病活动期也有关系[5]。
分析和研究以上原因后，在血小板计数时，注意事项有以下几个方面：
分析前要从申请单的核对临床诊断的记录准确性，采集或抽血要顺畅，抗凝剂与血的比例要准确，注入硅胶管内的血液要轻微晃动，避免凝聚导致血小板计数减少，另外还要注意压脉带的时间不宜超过60秒；
分析中要在血液分析仪校准后的最佳状态下，严格按照操作规程（SOP）进行操作运行，勤于观察记录仪器检测过程中的每一个微小异常运行环节，对有异常的血小板计数减少要及时查找原因，并积极与临床医生沟通患者病情，分析血小板计数减少的原因；
分析后，检验技术人员要有较强的责任心，对于血小板计数减少的结果、直方图峰值的异常变化、MPV的大小等血小板其他参数要进行综合分析及研究，在核对的基础上要勤于钻研科学知识，结合染色镜检后才能发出准确的报告。提高检验结果的准确性，为临床提供及时、有效和可靠依据的血小板计数检验结果。
另外在需要输注血小板患者中，要注意输入的血小板成分，是浓缩血小板还是特制血小板、是机采血小板还是人工采集血小板，因为在这些不同成分及不同的采集方法中所含的血小板浓度不同，而且要勤于观察患者的血小板输注无效性等抗原反应。
参 考 文 献
[1] 熊立凡, 刘成玉.临床检验基础[R] 2008年第4版北京 北京人民卫生出版社，67 68.
[2] 刘凤奎, 刘贵建.临床检验与诊断思路[R] 2008年第1版 北京 北京科学技术出版社，110 111.
[3] 刘春生,柳发虎, 浦春, 杨淳, 张桂花.不同抗凝剂对血小板检测结果的影响[J] 检验医学与临床 2011，08，899 900.
[4] 孙芾, 王厚芳. 流式细胞术的发展和临床应用[J].中华医学检验杂志，1999，22: 358 386.
[5] 张弢, 王亚强. 血小板卫星现象浅析 军医进修学院学报 2004年04期.
【关键词】血小板 意义 分析 研究
【Abstract】 With the high-tech era, testing equipment has also been rapid development of increasingly high degree of automation, platelet count (platelet count PLT) Principles and Methods of detection has also been rapid changes, but in reality the clinical examination the inevitable process of the emergence of various errors, especially in reducing platelet count in the clinical diagnosis has important significance. Therefore the clinical significance of platelet count reduction and error analysis of the causes and research.
【Key words】meaning analysis of platelet
1 基础资料与原理
1.1血小板形态
血小板（platelet）正常形态呈两面微凸的圆盘状，直径1.5～3微米，新生血小板体积大，成熟者体积小，在血片上往往散在或成族分布，形态多数为圆形、椭圆形或略欠规则；胞质呈淡蓝或淡红色，分布均匀而相聚或分散与胞质中的紫红色颗粒[1]。
1.2血小板计数（platelet count PLT）方法学评价
血小板计数原理与红、白细胞计数原理相似
1.2.1普通显微镜及目测直接技术法：
按不同的稀释液，分类为破坏红细胞和不破坏红细胞稀释法利用牛鲍氏计数板的原理进行PLT。其显微镜计数法有草酸铵溶血直接计数法和复方尿素溶血直接计数法，前者为国际血液学标准化委员会(ICSH)推荐血小板计数的参考方法。
1.2.2血液细胞分析仪计数法：
在细胞分析仪中利用电阻抗法，血小板通过小孔引起电阻变化，产生的脉冲经数字化后，根据不同的阈值，计算机分别给出血小板数目。是目前常规筛检血小板计数的主要方法。但在血液分析仪中还不能完全排除非血小板有形成分（如红、白细胞碎片或杂物）的干扰，故当血小板计数有减少异常时仍需镜检复核或复查血小板。
1.2.3流式细胞计数仪
用免疫荧光素标记特异性的血小板单克隆抗体免疫显像的原理，根据荧光强度和散射光强度，可区分红细胞和血小板，测定出红细胞/血小板比值，用红细胞的计数值除以红细胞/血小板比值，可得到准确性极高的血小板数。用流式细胞仪法是目前血小板计数参考方法。
无论哪种计数方法，血小板医学参考区间均为：（100～300)×109/L。
2 血小板计数减少的医学决定水平值
2.1 10×109/L，PLT计数低于此值，可致自发性出血。若出血时间等于或超过15min，和(或)已有出血，则应立即给予增加血小板的治疗。
2.2 20×109/L，由各种原因引起的PLT低于此值时，患者容易伴随严重出血，所以要输入浓缩血小板。
2.3 50×109/L，在病人有小的出血损伤或将行小手术及大量输血所致的血小板稀释性减少，若PLT低于此值，则应给予血小板浓缩物。
2.4 100×109/L，血小板计数低于此值者称为血小板减少，其临床表现视血小板减少的程度不同而采取不同的诊疗措施[2]。
3 血小板计数减少的临床意义
3.1生理性的血小板计数减少
3.1.1生理性
妇女月经前第一天血小板略有降低。
少年较成年人血小板偏低。
新生儿血小板数目较少，到3个月后至成人水平。
3.1.2 病理性
骨髓造血功能受损障碍而导致血小板生成减少，如再生障碍性贫血、急性白血病、放射病、抗癌药的应用等。
血小板破坏过多而致的血小板减少，如原发性血小板减少性紫癜（ITP）、脾功能亢进、SLE、体外循环等。
血小板消耗过多而致的血小板减少，如弥散性血管内凝血(DIC)、血栓性血小板减少性紫癜、感染或中毒，如伤寒、败血症、化学药物中毒等。
家族性家族遗传性的血小板减少，如巨大血小板综合征。
4 讨论
4.1 技术原因导致血小板计数的减少
由于血小板极易凝集，采血者应首先采集常规血，其次为出凝血、血沉，最后才是生化免疫。
小板计数在血常规采血管中，因此在采集时在时间上要有可比性，例如尽量在患者同一时间采集进行计数或复查，减少上午和下午时间不同其计数也不同，同时要注意患者静止状态与活动强度的差异，以减少因患者行为活动引出血小板计数的误差；
在采集血液后要缓慢的沿试管壁注入试管内，颠倒混匀时避免剧烈震荡，减少血小板的人为破坏，在一小时内送检，避免因检验科的室温不同，或高或低造成长时间的置放，引起血小板技术减少；
在血小板计数时应减少末梢血的采集，因为在采集末梢血时，采血针扎入的深浅不同，在加之用力挤压，将少部分组织液混入末梢血内，又因用力过度破坏血小板，结果血小板计数减少；
抗凝剂的不同也引起血小板计数，EDTA-K2可导致血小板假性减少,用柠檬酸钠抗凝能一定程度降低EDTA-K2对血小板计数的影响,同时其他因素(如时间)也会影响血小板假性减少,值得医学工作者注意[3]。
流式细胞术(FCM)是70年代初发展起来的一项高新技术，80年代开始从基础研究发展到临床医学研究及疾病的诊断和治疗监测。我国在80年代初引进了第一台流式细胞仪[4]。目前全自动血细胞分析仪器中血小板计数都采用流式计数仪的方法，由于血小板体积大小存储于64道直方图范围为2-20fl。不同仪器血小板直方图的范围不一。平均血小板体积就是此平整曲线所含的群体算术平均体积，所以MPV也就是PLT大小分布直方图的产物。在计数血小板时不可避免的受到红细胞等有形成分的干扰，为了使血小板更准确，有些仪器专门设置了增加血小板准确性的技术，如鞘流技术、浮动界标、拟合曲线等进行纠正。
因此，要不断的加强医护工作者的责任心，培训业务技能水平及服务水平，力争以精湛的采血技术和精通的医学知识去面对每一个微小的诊疗环节，以减少血小板计数的人为误差。
4.2固有误差原因导致血小板计数的减少
检测血小板计数的仪器、试剂、方法等均要配套，检测的结果要有可溯源性，不同的监测系统会引起血小板计数的减少误差，因此在出现异常结果时要结显微镜及染色的方法进行复核，利于血小板计数的减少误差结果。
4.3病理性原因导致血小板计数的减少
在肝胆肿瘤疾病患者，放化疗患者及药物引起的血小板减少症的患者中，在血液细胞分析仪检测到的血小板明显减少，但血小板直方图分布却大致正常，因此要在血小板计数出现异常时结合临床诊断进行分析研究其减少的原因；
在白血病患者中，由于很多巨大血小板体积与小红细胞大小一样，而且血液分析仪在检测时，根据体积大小识别有形成分，因此将巨大血小板误识别为小红细胞，结果血液分析仪中的血小板计数呈现减少，因此在白血病患者检查血小板时要注意结合瑞氏-姬姆萨染色，用镜检观察血小板计数；
在分析血小板直方图异常时，检测的血小板计数却在正常参考区间，进行染色后人工用显微镜镜检时，可发现3～5个血小板聚集在一起，引起血小板直方图异常。
另外，早在60年代初，Feild等就注意到白细胞与血栓形成的关系。随后，有人从外周血涂片中发现了大量血小板围绕多形核白细胞现象 ，并称之为“血小板卫星现象”，它是由于白细胞表面的IgG或Fc片段与血小板表面的G PIIb/IIIa结合所致,与疾病和药物无关。有文献报道：若在EDTA抗凝血中加入肝磷脂或用枸椽酸盐抗凝可消除此现象的发 生。可能与一过性血小板减少症及Bechevs病活动期也有关系[5]。
分析和研究以上原因后，在血小板计数时，注意事项有以下几个方面：
分析前要从申请单的核对临床诊断的记录准确性，采集或抽血要顺畅，抗凝剂与血的比例要准确，注入硅胶管内的血液要轻微晃动，避免凝聚导致血小板计数减少，另外还要注意压脉带的时间不宜超过60秒；
分析中要在血液分析仪校准后的最佳状态下，严格按照操作规程（SOP）进行操作运行，勤于观察记录仪器检测过程中的每一个微小异常运行环节，对有异常的血小板计数减少要及时查找原因，并积极与临床医生沟通患者病情，分析血小板计数减少的原因；
分析后，检验技术人员要有较强的责任心，对于血小板计数减少的结果、直方图峰值的异常变化、MPV的大小等血小板其他参数要进行综合分析及研究，在核对的基础上要勤于钻研科学知识，结合染色镜检后才能发出准确的报告。提高检验结果的准确性，为临床提供及时、有效和可靠依据的血小板计数检验结果。
另外在需要输注血小板患者中，要注意输入的血小板成分，是浓缩血小板还是特制血小板、是机采血小板还是人工采集血小板，因为在这些不同成分及不同的采集方法中所含的血小板浓度不同，而且要勤于观察患者的血小板输注无效性等抗原反应。
参 考 文 献
[1] 熊立凡, 刘成玉.临床检验基础[R] 2008年第4版北京 北京人民卫生出版社，67 68.
[2] 刘凤奎, 刘贵建.临床检验与诊断思路[R] 2008年第1版 北京 北京科学技术出版社，110 111.
[3] 刘春生,柳发虎, 浦春, 杨淳, 张桂花.不同抗凝剂对血小板检测结果的影响[J] 检验医学与临床 2011，08，899 900.
[4] 孙芾, 王厚芳. 流式细胞术的发展和临床应用[J].中华医学检验杂志，1999，22: 358 386.
[5] 张弢, 王亚强. 血小板卫星现象浅析 军医进修学院学报 2004年04期.
