模板工程劳务承包合同协议书

　　模板工程的造价，占钢筋混凝土结构物造价的15~30%,占钢筋混凝土造价的5~15%，制作与安装模板的劳动力用量约占混凝土工程总用量的28~45%。那么模板工程劳务承包合同协议书又是怎样的呢?以下是学习啦小编整理的模板工程劳务承包合同协议书，欢迎参考阅读。

　　模板工程劳务承包合同协议书范文一

　　甲方：广州三建汕头大学新医学院总承包工程项目部

　　乙方：

　　依据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国建筑法》及其它有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则，双方就有关事项协商一致，签订本合同。

　　一、工程概况

　　1. 工程名称：汕头大学新医学院总承包工程项目部

　　2. 工程地点：汕头大学内

　　3. 分包规模： 模板

　　二、工作内容

　　1. 承包范围：按甲方提供的设计资料所规定的内容，对模板分项工程进行承包，主要包括以下内容(以下描述的工程范围及介绍仅是概括性的，并不仅限以下内容，乙方应全面了解工程的实际范围，并承担其所有的风险)。

　　(1)主要包括：汕头大学新医学院土建模板工程;

　　(2)其它甲方认为有需要的零星工程。

　　2. 乙方在承包范围内担任以下工作内容：

　　(1)模板制作、安装、拆除、维护、整理、堆放及场内外运输。

　　(2)清理模板粘结物及模内杂物、刷隔离剂等。

　　(3)模板支撑安装(包括6m以内高支模工程)。超6m高以外，每增高1m，每平方补0元

　　(4)每次不少于2人配合甲方放样工作。

　　(5)复核泥工、钢筋工标高、尺寸等，要求操作一致。

　　(6)使用塔吊时，配备对讲机，地面指挥员与塔吊司机保持联络，自备司索工。

　　(7)自备夜间施工的三级配电箱之后的用电设备及电线

　　(8)包括楼层有木碎料的清理;

　　(9)大梁及高大支模支撑、拉杆严格按照专家审定的方案进行施工。

　　(10)必须采用钢管搭设满堂脚手架的。

　　(11)对未按图纸要求施工而造成的打凿费用全部由乙方负责。

　　(12)完成设计图纸及设计变更内所有梁、柱、板及零星构配件的报料计划、翻样、制作、安装(含为维护模板刷涂模剂。安装过程中所需的零星材料如：铁钉、铁丝、施工线、铅笔等均含在乙方承包单价范围内)、拆除。

　　(12)施工缝、后浇带一次及二次支模、拆除清理。

　　(13)主体结构构配件的施工测量放样、支模架体搭设、成品保护，场地清理、完成后的模板拔钉、修整、按甲方指定场地码堆归整及上述共性部分等承包内容。(50米内)

　　(14)乙方在施工中因操作不当引起的跑模、涨模、模板安装不平整或其它自身原因导致的砼打凿费用全部由乙方承担，在每月工程款中扣除。

　　(15)、地下室承台模板按基础施工要求、采取独立安装形式。

　　(16)、因爆模(支模系统崩塌)造成混凝土损失，查清责任，如是模板工的责任，损失的混凝土费用将由乙方承担。并处罚2000元/次。

　　3. 承包方式：乙方应根据施工图纸和其它有关资料及说明，包人工、包铁钉、包铁线、包木工所用的电锯及其关所使用到机具和辅助材料，包工期、包质量、包安全生产、文明施工、包劳保用品、平安卡，暂住证，包证卡费用。

　　三、合同期限

　　合同工期初拟定总日历天数 360 天，按甲方确定的节点工期安排施工计划，必须满足甲方的进度要求，否则按相关合同条款进行处罚。因甲方原因及不可抗力因素导致停工的，工期可顺延。

　　四、劳动报酬

　　工程量按模板与混凝土的实际接触面积计算。综合单价按 38.5 元/平方米计算,该单价包括：乙方承包工程范围内的全部费用(人工费、机械费、清理费、堆码费、文明施工费、劳保费、夜间施工费、赶工费、综合管理费等)。合同自双方签订后，乙方所承包范围内的内容自负赢亏。

　　一、单价 ：(1)已包含但不仅限于承包范围及内容所要发生的费用，在合同承包内容及承包方式未变更的情况下，此单价一律不作调整;(2)已包含本合同不明确经项目部确认为乙方完成的签证工作内容;

　　(3)合同单价中已包含乙方的社保、医保、劳保、法定节假日工资、夜间施工费、管理费、利润等。

　　(4)合同单价中已经包括工人工资，小型工具费，劳动保险金，安全学习，工份医疗，办理暂住证，出入证等相关手续)。

　　二、为确保工程质量、进度、安全、提高乙方工作积极性，甲方确定：乙方在如期完工后，工程质量为优良，按节点完成任务，服从甲方管理。甲方奖励乙方：每平方模板增加0.5元。如达不到以上要求，则取消奖励。

　　三、综合单价包括6m以内高支模工程。超6m高以外，每增高1m，每平方补0元(含内墙、外墙高支模。)

　　特殊情况需要签证的，按工程量计算，不能计算工程量的，按计时工。

　　(1)计时工签证范围：承包范围内容以外，不能按量计算的零星工作。

　　(2)计时工单价：技工__260__元/工日，普工__130__元/工日，8小时计1工日。签证单必须按甲方标准签证单;每份签证单的有效签批时间须在签证工作完成后三天内，超出时限不予认可;签证严格执行

　　甲方的签证程序，每份签证须有经办人、主管工长、生产经理、商务经理、项目经理同时签名,否则无效;单项签证金额超过3000元的，须经过甲方公司预算部经理签字后生效。

　　五、履约保证金

　　为确保工程质量、进度、安全、以及加强乙方服从甲方管理。乙方在合同签订当天向甲方一次性交纳履约保证金_20000_元(大写： 贰 万元人民币)，履约保证金从第一期工程进度中应付工程款中划扣。

　　履约保证金的用途为：

　　1.支付由于乙方原因造成的质量、工期、安全事故损失;

　　2.乙方半途而废没收保证金，工资按实结算(本合同另有约定的除外);

　　3.以保证金发放工资。

　　无以上情况工程结算后全部无息退还履约保证金。

　　六、工资支付及结算方式

　　1.月进度款支付：每月1～2号前由乙方自己找主管施工员确认上个月30日以前的已完成工程部位(必须附有楼层(或每个施工段)质量验收卡，同时有施工员、质检员、主管签名确认)，3～4日前将施工员确认的施工部位和自己计算的工程量报至甲方预算部进行复核，每月10日前将发工资名单和金额按进度款的金额做好工资表，并由工人签名并同相关手续报到财务部，次月20日支付至上月已完累计净产值的85%;春节前付至已完累计净产值的95%;模板完成100%，按合同要求完成全部工作内容、双方确认结算后并待外架拆除完毕后三个月内付清全部余款。

　　2、甲方平时不支付给乙方生活费及其它任何费用，由乙方自行垫资，乙方只能按每月所完成的进度净产值(按合同支付比例)领取工程款。乙方中途若向甲方提价，甲方有权立即中止合同，并视乙方违约，按乙方所完产值的80%结算。

　　3.半途退场和无故退场处理：半途自动退场或中止合同退场，乙方必须提早15天以书面形式提出退场申请，并自愿按自动退场处理，工资按已完交验累计净产值的80%结算。如果施工期间无故停工(少于总人数的80%上班)，按2000元/天处罚乙方;无故停工超过五天，项目部可无条件进一步进行以下处罚：①罚款2万元。②按已完累计净产值的80%结算并清退该班组，乙方工资发放由乙方自行安排，项目部进行管理监督，工资发放清单留一份项目部存档。③项目部可另委托其他的班组施工。

　　七、质量管理：

　　1. 质量鉴定标准：按本合同相关的质量约定、总(分)包合同有关质量的约定、国家现行的《建筑安装工程施工及验收规范》和《建筑安装工程质量评定标准》。质量验收等级以最后建设单位、甲方、质检站评定为准，达不到验收标准甲方有权终止合同。

　　2.配模尺寸严格按项目部要求制作，确保原模的方正、尺寸正确，经验收后方可支模，若因配模不

　　符合要求返工的，不论模板能否利用，一律按100元/块处罚。

　　3.支模中所有阳角均采用双面胶、板缝刮腻子贴封箱带以防止漏浆。

　　4.柱刨箍间距、梁板支撑、垫单间距控制在30—50公分以内;严禁炸模，特别是制模接头、撑模接头、柱梁接头、梁梁接头、梁板接头、板缝接头必须严格掌握好平整度，高差控制在3mm内(一般操作中严禁接缝高差，特殊情况或无法补求情况下允许高差3mm)。

　　5.立模必须牢固、平整、稳定，缝隙严禁过大而漏浆。柱头、墙身立模前，木工必须按施工员要求清理完柱脚建筑垃圾，浇水冲洗后才可立模。

　　6.楼梯间尺寸，无垛构造柱窗距，现浇厨厕、走廊底标高根据施工规范和施工员的要求而定。

　　7. 乙方须配备专职质量检查员 对所施工的各分项工程进行过程隐检及工序交接检查。当自检合格后填写分项质量评定表由分管专业工长按程序申报甲方专职质量员。乙方不得以赶工期为由跃级上报或忽视工序交接及采取不正当手段蒙混过关，以损害甲方形象及造成不必要的质量及工期损失。

　　8. 工程质量问题处理：

　　(1)每个楼层(或每个施工段)必须办理质量验收卡，有主管、施工员、质检员签名确认。对质量达不到要求而不整改的，甲方有权按以下方法处理：①罚款处理，乙方拒绝甲方整改要求，一次罚款人民币500元/次;②组织另外人员整改，按每人每工日300元计(8小时/工日)，在乙方当月工资中扣除支付，另计15%管理费后由乙方承担;③终止合同，按合同单价的80%结算。

　　(2)由于乙方因整改、整改不及时、拒绝整改造成工期延误，工期延误及所发生的费用由乙方负责，具体按“工期管理”相关条款处理。

　　八、工期管理

　　1.乙方应当根据甲方的工期计划，配足技术力量和人员施工。具体技术力量和人员的数量按甲方要求。

　　2.根据甲方的工期计划(根据实际情况，工期计划按月或施工层、段，以甲方签发的施工进度计划为准)必须按时完成，否则处以1000元/天的工期损失费，并在当月的工程款中扣除。工期损失费的处理：①工期超过合同约定总工期的，工期损失费没收;②总工期没有超过的，工期损失费退还。

　　3.乙方的工程进度如果不能满足甲方的工期要求，或甲方预见到乙方的进度将不能满足工期要求，甲方有权提出乙方增加人员、机械的整改措施。如果乙方在甲方提出整改后在规定时间内还达不到整改要求的，甲方有权按以下办法处理：

　　①罚款处理，乙方的工程进度影响甲方的工期要求,而又达不到甲方提出的整改要求,将处以罚款500-10000元/次。

　　②终止合同，另外委派队伍进场施工。乙方已完工程达到质量要求的按80%结算，在扣除因工期延迟造成甲方损失后按六个月均分支付乙方。

　　九、安全管理

　　1.乙方应自觉遵守工程建设施工现场安全生产有关管理规定，严格按安全操作规程标准进行施工，并随时接受行业安全检查人员依法实施的监督检查，采取必要的安全防护措施，消除事故隐患。

　　2.安全部门根据乙方提供的花名册对乙方工作人员进行三级安全教育，办理平安卡，项目部门工卡。在办理平安卡过程中乙方代表本人亦须同时办理,并由乙方代表签订安生产责任书,职工安全生产责任书。甲方不得要求乙方违反安全管理的规定进行施工。乙方有权拒绝违章冒险作业，对危及人身安全的行为有权批评、检举、控告。

　　3.因工伤原因人员伤害及违法违规原因造成人员伤害的事故责任和所发生的医疗费用及补助金的处理：

　　(1)班组的职工凭本人有效身份证办理了工卡、平安卡后，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;受项目部外派工作期间，由于工作原因受到伤害的;在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;乙方代表应及时报告项目部并及时对伤者的安慰和救援工作，同时应安抚好乙方其他工人，积极协同项目部做好事故的善后工作。以上所述发生的医疗费用，由项目部应急垫付，乙方代表应为乙方工人向项目部申请支付医疗费用。工伤医疗终结前所发生的医疗费用单据由班组负责人交由项目部安全部门，由项目部安全部门搜集保险理赔的相关资料上报公司由公司上报保险人(保险公司)申请理赔支付;乙方必须在事故发生后24小时内报项目部备案，否则乙方自负其责任。

　　(2)班组工人工伤医疗费用总额在500元以下，由班组自己承担费用及责任，我项目部不承担任何费用及责任;工伤医疗费用总额在500元以上，工伤医疗费用总额在贰万元以下的(含贰万元)由保险公司核保后理赔支付，核保后自付费用(非医保项目)由其班组承担，理赔票据核保后的保险金由班组负责人向项目部提出申领。工伤工人医疗终结后需发生的一次性工伤补助金由项目部、班组、当事人共同协调解决，协调后的补助总额由当事人承担10%，班组承担20%，项目部承担70%;(发生安全事故人员必须提供有效的身份证原件，保险公司方可理赔医疗费用，对于无有效身份证人员的安全事故医药费用，甲方将无法向保险公司理赔，其费用全部由乙方自行承担)。

　　(3)乙方的职工在本项目部上班的未办理工卡、平安卡者受到事故伤害的，因犯罪或违反治安管理条例伤亡的，酒后上班、醉酒导致伤亡的，自残或自杀的，一切责任由乙方自行承担(包括乙方职工的未在本项目部上班的家属、小孩以及与本项目部无关的滞留人员)。

　　4.乙方人员进入施工现场必须遵守安全技术操作规程和甲方的一切规章制度，加强班组工人的安全生产，文明施工管理，遇事及时同甲方(项目部)相关人员协调。及时向甲方有关人员提出合理化的书面建议，严禁聚众闹事，打架斗殴，严禁蓄意拉闸断电，破坏生产。因此危及人身伤害、财产损失的，将由乙方承担事故的一切责任，并处以罚款5000元/次。

　　5.对新入场的工人，乙方代表必须在进入现场三天内提供班组书面安全教育，并由职工签字后上报甲方项目安全部门进行安全教育。进行了“三级安全教育”、安全生产考试后，乙方才可安排职工上班，否则一切安全事故由乙方自负，甲方有权对违反者进行罚款或令其停工，直至中止合同。

　　6.乙方班前对每位职工进行安全技术交底和主要工序特别安全交底，进行“三上岗、一讲评”，并及时做好记录，并设立兼职安全员，督促本班组内安全生产、文明施工工作。

　　7.甲方必须及时对乙方兼职安全员做好督促工作，协助乙方做好安全教育、安全检查和验收工作，消除安全隐患，把事故消灭在萌芽状态。万一发生安全事故，分清责任，按“四不放过”原则处理，因乙方违反安全操作规程施工或明知不安全蛮干造成事故的一切损失由乙方自负，乙方无条件处理好职工善后工作，如乙方书面提出不安全因素，甲方不予整改或瞎指挥的一切责任和损失由甲方承担。

　　十、人员管理

　　1.乙方负责人要严格选择身体健康、技术过硬、劳动态度好或进步快，年龄在55岁以下技工人员。严禁不在项目工作的人员(含工作人员的家属、小孩及滞留人员)进场，违反者清退。

　　2.进入施工现场人员要按项目部及保卫科的要求做好审批(施工员、项目经理)、进场手续(无身份证禁止入场，有前科的人禁止入场)，听从保卫科长统一安排住宿和做好有关项目部和当地派出所要求的工作。暂住证甲方负责办理，办证费用由乙方支付。

　　3.无身份证人员及患有重大疾病(传染病)或职业病患者(残疾)以及精神失常人员者禁止录用.乙方代表要求录用时,须由乙方代表出具对此类被录用人的安全责任担保书及责任担保承诺书。

　　4.遵守项目部各方面制度，及时做好安全文明施工、治安等教育。

　　5.对表现极差、违法乱纪和工作不佳的人员，经甲方指出，乙方须及时负责清退。对中途离开工地的职工，甲方不负责预支工资、生活费或路费，一切由乙方负责人自行解决。

　　6.乙方自觉遵守生活区食宿制度，不得进行赌博、打架、斗殴、嫖娼等违法乱纪的行为，一旦发现按甲方项目部规章制度处理。

　　7.乙方需要甲方安排住宿的，必须按甲方宿舍收费标准缴纳费用(含水电费)。具体收费标准为：宿舍280元/间·月。所有工人必须在食堂就餐(饭堂餐费标准：正餐8元/餐，早餐，3元/餐。严禁在宿舍煮饭，一经发现，处罚500元/次，同时收缴炊具，完工退场时返还。

　　8.所有进场工人必须统一服装和佩带工卡，服装由甲方统一代购，从乙方工程款中扣除;甲方统一提供安全帽(黄色)及工卡，其收费标准按项目相关规定收取(工卡加盖甲方公章后方生效)。

　　十一、机械、工具、材料管理

　　1.施工中使用的模板、木枋、龙门架或钢管由乙方向甲方仓库签名领用并负责在施工过程中保管，损耗要控制在1.5%以内，按甲方核审的工程数量及完工后可再使用的模板为基础做对比。超过部分将按原价115%(其中15%为管理费)赔偿，节余部分按材料价的30%奖励乙方。

　　2.合同中未约定由甲方提供的辅助材料、易耗品等，乙方在施工过程中可向甲方领取，单价按甲方市场采购价另计5%的仓保费计算。

　　3.甲方提供塔吊、人货梯、夜间照明大灯，除以上明确规定机具外，均由乙方负责。

　　十二、安全生产及文明施工管理

　　1.安全生产及文明施工鉴定标准：按本合同相关的安全约定、总(分)包合同有关安全生产、文明施工的约定、国家现行的《建筑安装工程安全管理评定标准》。安全文明施工以最后建设单位、甲方、安检站评定为准。

　　2.安全文明施工目标：“ 省样板 ”工程。

　　乙方须根据甲方施工现场总平面布臵图要求，合理设臵材料堆放场地，按甲方要求整理归堆，并做好状态标识。乙方应根据工程的实际进展合理组织人员对每日施工的工作面进行全面清理，做到安全文明施工标准化。

　　十三、甲方权利及义务

　　甲方委托 罗林辉 同志为驻工地项目经理，全面履行本合同内容。

　　1.负责编制施工组织设计，统一制定各项管理目标，组织编制年、季、月施工计划、物资需用量计划表，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工，计量析测、检验试验的控制、监督、检查和验收;

　　2.负责工程主测量定位、沉降观测、组织图纸会审，统一安排技术档案资料的收集整理及交工验收;组织乙方人员熟识施工图，制定施工方案，对乙方人员进行技术交底、安全交底。

　　3.统筹安排、协调解决非乙方独立使用的生产、生活临时设施、工作用水、用电及施工场地;

　　4.按时提供图纸，及时交付应供材料、设备，保证施工需要;

　　5.按本合同约定，向乙方支付劳动报酬;

　　6.负责与发包人、监理、设计及有关部门联系，协调现场工作关系。

　　7.甲方及时组织乙方人员进行质量互检，对乙方工程质量及时进行验收和督促，及时提供乙方提出的工程材料，做好后勤工作。

　　8.及时解决乙方提出的合理化建议。

　　9.组织人员参加安全知识学习和安全检查。

　　十四、乙方权利及义务

　　1.乙方代表对本合同劳务分包范围内的工程质量、进度、安全向甲方负责，组织具有熟练工人投入工作;未经甲方授权或允许，不得擅自与发包人及有关部门建立工作联系;自觉遵守法律法规及有关规章制度;

　　2.乙方根据甲方进度计划的要求，每月底前 5 天提交下月施工计划，有阶段工期要求的提交阶

　　段施工计划，必要时按甲方要求提交旬、周施工计划，以及与完成上述阶段、时段施工计划相应的劳动力安排计划，经甲方批准后严格实施;

　　3.严格按照设计图纸、施工验收规范、有关技术要求及施工组织设计精心组织施工，确保工程质量达到约定的标准;科学安排作业计划，投入足够的人力、物力，保证工期;加强安全教育，认真执行安全技术规范，严格遵守安全制度，落实安全措施，确保施工安全;加强现场管理，严格执行建设主管部门及环保、消防、环卫等有关部门对施工现场的管理规定，做到文明施工;承担由于自身责任造成的质量修改、返工、工期拖延、安全事故、现场脏乱造成的损失及各种罚款;

　　4.自觉接受甲方及有关部门的管理、监督和检查;接受甲方随时检查其设备、材料保管、使用情况，及其操作人员的有效证件、持证上岗情况;与现场其它单位协调配合，照顾全局;

　　5.按甲方统一规划堆放材料、机具，按甲方标准化工地要求设臵标牌，搞好生活区的管理，做好自身责任区的治安保卫工作;

　　6.按时提交报表、完整的原始技术经济资料;

　　7.做好施工场地周围建筑物、构筑物和地下管线和已完工程部分的成品保护工作，因乙方责任发生损坏，乙方自行承担由此引起的一切经济损失及各种罚款;

　　8.妥善保管、合理使用甲方提供或租赁给乙方使用的机具、周转材料及其它设施;

　　9.乙方代表(班组长、代班长)必须常驻工地，未经施工员许可离开现场，罚款200元/天。

　　10.乙方须服从甲方及工程师的指令。

　　11.定位轴线及标高由甲方负责测设，乙方负责调人配合，其它线由乙方负责甲方监督。

　　12.负责材料、机具进退场上下车。

　　13.乙方在施工过程中，若由于施工场地的条件限制或其它特殊要求时，造成施工顺序和施工部位的交叉、颠倒，乙方必须按要求负责施工，其费用不予增加;若大面积的工程部位施工完后，留有少量的零星部位放弃施工时，甲方将安排其它队组织进行施工，扣除乙方该部分应结款项的3倍价格。

　　14.乙方应及时清理承包范围内工作面建筑垃圾，如在接到甲方通知后未及时清理或拒绝清理的，甲方有权安排其他的班组进行清理，所发生的费用从支付当期已完累计净产值中扣除。

　　15、施工中乙方必须无条件服从业主、监理、甲方的现场施工质量管理，接受检查。发现质量问题必须及时整改，业主、监理、甲方有权要求乙方强制整改质量问题，若发生质量问题，业主、监理、甲方有权当场请退乙方，一切经济损失全部有乙方承担。

　　16、甲方每周的工程例会，乙方必须准时参加，不得迟到或缺席，否则罚款300元/次。罚款以会议签到表为准，从工程进度款中直接扣除。

　　17、乙方及其工人统一在饭堂煮饭，不得在工地现场煮饭。

　　十五、其它

　　1.如因建设施工合同发包方(建设单位)的原因，本工程无法继续，需要停工的，甲方尽量另行安排工作，如不能安排工作，甲乙双方签订停工协议，另行协商开工，停工期间，若停工在10天(含10天)内不发放生活费补贴，停工在10天以上，按照乙方在甲方登记的工作人员每人30元/天给予生活费补贴。如一年之内不能开工的，甲方按已完累计净产值的100%付清价款。

　　2.因甲方企业内部原因，项目部需要调整的，在本合同的基础上，由公司与乙方续约。

　　3.不可抗力或者其它原因导致履行本合同困难的，本合同自行终止。

　　4.甲方所发图纸、变更联系单、技术交底、施工方案、会议统一内容均为本合同组成部分并执行。

　　5.乙方需提供一套完整的公司资料(包括企业营业执照、资质证书、入粤许可证、安全生产许可证书、安全备案证书及业绩资料复印件加盖本单位公章)交甲方存档。(仅用于具有法人资格的单位)。

　　6.禁止转包或再分包：劳务分包人不得将本合同项下的劳务作业转包或再分包给他人。否则，劳务分包人将依法承担责任。

　　十六、合同争议的解决

　　在履行合同过程中发生争议，双方首先进行协商，协商不成可向有关部门申请调解。当事人不愿和解、调解或和解、调解不成的，可约定以下方式解决争议(在选定的方式前划 “√”)：

　　1. 向 仲裁委员会申请仲裁。

　　2. 向 人民法院起诉。

　　十七、合同生效与终止

　　本合同订立地点： 广州市天河区

　　本合同正本壹式叁份，甲方执贰份，乙方执壹份，叁均具有同等法律效力。

　　甲乙双方约定本合同自双方法定代表人(或委托代理人)签字或盖章后生效。在合同履行完成并在结清劳务费用后，本合同终止。

　　甲方(签字或盖章)： 乙方(签字或盖章)：

　　委托代理人(签字)： 委托代理人(签字)：

　　日期： 日期：